Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kongens Ø Munkerup:
- at sikre et korrekt grundlag for medicinhåndtering, herunder sikre enstrengede medicinlister, senest den 12. maj 2023. Dette indebærer, at alle patienters medicin skal gennemgås, og der skal laves nye lokale medicinlister med mulighed for kontrol ved administration af medicin og kvittering for administration af relevant medicin.
Påbuddet kan ophæves, når styrelsen har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af nedenstående dokumentation fra behandlingsstedet og på baggrund af et efterfølgende opfølgende tilsyn:
- eksempler på reviderede medicinlister.
- redegørelse for gennemgang af alle patienters medicin.
Ovenstående materiale skulle indsendes til styrelsen senest den 12. maj 2023.
Styrelsen har modtaget ovenstående og vurderet, at dette er tilstrækkeligt, og vi planlægger derfor et opfølgende tilsyn.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. maj 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Kongens Ø Munkerup. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse.
Kongens Ø Munkerup er et misbrugsbehandlingstilbud for mennesker med misbrug af stoffer og alkohol. Der var ansat pædagoger og socialrådgivere, psykoterapeuter og social-og sundhedsassistent. Der blev foretaget lægelig stof- og alkoholbehandling, udredning og vurdering af konkurrerende psykiske og somatiske lidelser samt opfølgning og evaluering herpå på behandlingsstedet, men ikke afrusning, og ordination af metadon skete som udgangspunkt som videreførelse af allerede ordineret behandling.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.
Begrundelse for påbuddet
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at medicinlisterne blev ført i hånden på fysisk papir og blev overført fra lægejournalen af personale med særligt medicinansvar.
Styrelsen konstaterede desuden, at der var gennemgående fund i medicinlisterne i alle tre stikprøver. Der var bl.a. en uensartet angivelse af dosis, idet der på nogle lister var angivet antal tabletter, mens der andre steder var angivet dosis i mg. I et tilfælde var der signeret for udlevering af 1 tablet + 10 mg. Desuden fremgik der flere steder blot en prik i stedet for angivelse af hvilken dosis, der skulle gives til patienten. Det var tilfældet, når dosis var den samme som dagen forinden.
Derudover blev rettelser på medicinlisten lavet med rettelak og ny påskrift, så det ikke var muligt at se, hvad der tidligere var givet. Der manglede også kvittering for udlevering af medicin i overensstemmelse med behandlingsstedets arbejdsgang herfor, og det fremgik ikke af medicinlisten, hvis medicin var pauseret. Der blev også fundet uoverensstemmelse mellem dosis og præparat mellem lægelig ordination og den medicinliste, der blev doseret fra.
I en stikprøve blev der fundet uoverensstemmelse mellem medicinlisterne og FMK, og det var derfor uklart, om patienten skulle have medicin, der fremgik af FMK, men ikke af medicinlisterne.
På personalekontoret fandt styrelsen en fælles medicinliste for patienterne på et skrivebord, hvor der var anført, at der kunne udleveres tre tabletter pn ved stærke smerter. Behandlingsstedet oplyste, at det drejede sig om tb á 500 mg paracetamol og 1 tb á 400 mg ibuprofen ved smerter. Det fremgik af listen, hvornår der var udleveret medicin til hvilke patienter, og hvem der havde udleveret det. Oplysningerne fremgik ikke af patientjournalerne, og lægen var ikke bekendt med disse udleveringer.
Det er således styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem patientjournalen og medicinlisten på papir på kontoret, og der skal være en separat journal for hver patient, så et samlet overblik over patientens behandling er sikret. Ligeledes skal rettelser til medicinlisten foretages på en overskuelig måde, og så tidligere oplysninger fortsat er tilgængelige.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og er entydig, så det klart fremgår, hvilken medicin der skal gives og er blevet givet.
Ligeledes udgør det en risiko for fejlmedicinering, hvis behandlingsstedets procedurer ikke følges, så der kan være tvivl om, hvorvidt medicin er udleveret eller ej.
Det er hertil styrelsens vurdering, at manglerne i medicinlisterne udgør en konkret og alvorlig risiko for, at patienterne på Kongens Ø Munkerup ikke modtog korrekt medicin.
Under tilsynet oplyste behandlingsstedet desuden, at der blev justeret på dosis efter vurdering af patienternes tilstand uden konferering med lægen.
Behandlingsstedet havde ingen instrukser, som angav, i hvilke situationer medicinjusteringer måtte ske.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, når behandlingsstedet selvstændigt foretager vurderinger af, hvorvidt ordinationer skal følges, uden at dette konfereres med en læge, og uden at der er relevante instrukser herfor.
Styrelsen vurderer på denne baggrund, at der er tale om kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen henviste i afgørelsen til vejledningen nr. 9709 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler, Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring samt vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.