Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Kongens Ø Munkerup:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herfor, fra den 14. juni 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 14. juni 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. maj 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Kongens Ø Munkerup. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 14. juni 2023.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Styrelsen konstaterede, at der manglede navn og personnummer på doseringsæskerne, samt at ikke-aktuel medicin ikke var adskilt fra aktuel medicin.
Styrelsen konstaterede også, at medicin var taget ud af emballagen, så hverken navn eller dosering var tilgængelig. Derudover var medicin pakket i mindre plastikposer, så holdbarhedsdato ikke fremgik.
Det er styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke kan sikres, at disse bliver bortskaffet, fordi holdbarhedsdatoen ikke kan kontrolleres. Det kan fx være tilfældet, når tabletterne ikke ligger i deres originale emballage. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, og når medicinen ikke er mærket med patientens navn og personnummer, eller det ikke fremgår, hvilken dosis der er tale om, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten. Ligeledes udgør det en risiko for patientsikkerheden, hvis man ikke kan være sikker på produktets virkning, hvis holdbarheden ikke kan kontrolleres.
Styrelsen konstaterede også, at behandlingsstedets instrukser for medicinhåndtering var mangelfulde, da det fremgik, at personalet skulle kontrollere medicinpakningen i stedet for den lokale medicinliste. Desuden manglede der en instruks for håndtering af ikke-lægeordineret håndkøbsmedicin, naturlægemidler og kosttilskud. Derudover fulgte personalet ikke i øvrigt de beskrevne arbejdsgange.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Kongens Ø Munkerup skal være instrukser for medicinhåndtering, og disse skal være tilstrækkelige. Derudover skal de være kendt og følges af personalet.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Styrelsen har også lagt vægt på Kongens Ø’s partshøringssvar, hvor det fremgår, at behandlingsstedet har iværksat tiltag til at rette op på hvert enkelt af de ovennævnte fund.
Styrelsen anerkender, at Kongens Ø derved har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet for så vidt angår medicinhåndteringen.
Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, bortset fra forhold vedrørende instrukser, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der er rettet op på de konstaterede forhold.
For så vidt angår instruks for medicinhåndtering har høringssvaret dog givet anledning til en ændring af styrelsens vurdering af forholdene, idet instruksen vurderes som fyldestgørende, og der gives derfor alene påbud om at sikre implementering heraf.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 9. maj 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Kongens Ø Munkerup ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at journalføringen blev ført i to forskellige systemer, og der var ikke en henvisning mellem de to systemer. Der var heller ikke henvisning til medicinlisten, som forelå på papir. Behandlingspersonalet havde ikke adgang til lægens og den medicinansvarliges system.
Det er styrelsens opfattelse, at det var vanskeligt at følge sammenhængen mellem den lægelige vurdering og observationer gjort af personalet.
Det er styrelsens vurdering, at dette udgør en risiko for patientsikkerheden, da der dermed bl.a. kan være tvivl om, hvilken pleje og behandling patienten skal have, samt om et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan have betydning for senere vurderinger af patienternes tilstand og kan medføre forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er videre styrelsens opfattelse, at der burde have været en henvisning mellem patientjournalen og medicinlisten, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens pleje og behandling, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede også, at beslutninger og ordinationer i forbindelse med mundtlig sparring mellem personale og læge, opfølgning på parakliniske prøver og beslutninger ved ugentlig konference var mangelfuldt beskrevet i alle tre stikprøver.
Behandlingsstedet kunne under tilsynet redegøre for beslutninger og ordinationer, men det var ikke journalført.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Udarbejdelse og implementering af instruks
Styrelsen konstaterede, at der på Kongens Ø Munkerup ikke var udarbejdet og implementeret korrekte skriftlige instrukser for journalføring. Instruksen beskrev gældende procedure på behandlingsstedet med journalføring i to separate journalsystemer.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, og at disse følger gældende lovgivning, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Kongens Ø Munkerup skal være instrukser for journalføring og disse være korrekte og følge gældende lovgivning om journalføring.
Det er styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Ifølge Kongens Øs partshøringssvar har behandlingsstedet iværksat forskellige tiltag for at sikre et overblik over patienternes behandling og journalføring af beslutninger herom. Desuden vil medicinlisterne fremover være digitale, så det er tydeligt for personalet. Derudover er der udarbejdet en ny instruks for journalføring.
Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet har iværksat tiltag for journalføringsprocedurerne med henblik på at sikre overholdelse af gældende regler herom.
Styrelsen kan dog ikke på det foreliggende grundlag konstatere, at tiltagene og den beskrevne plan er tilstrækkelige til at sikre efterlevelse kravene til journalføring.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering og journalføring udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.