Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Joanna i Vesterborg:
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, fra den 6. juni 2023
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 6. juni 2023
- at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, journalføring, patienters behov for behandling, samarbejde med behandlingsansvarlige læger samt hygiejne, fra den 6. juni 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 28. februar 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Joanna i Vesterborg. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse for Joanna i Vesterborg.
Joanna i Vesterborg er en selvejende institution og et socialpædagogisk opholdssted med tilhørende skole beliggende i Søllested, Lolland Kommune. Målgruppen er børn, unge og voksne med opmærksomheds-, tilknytnings- og udviklingsforstyrrelser, samt anden intellektuel/kognitiv forstyrrelse. Joanna i Vesterborg havde på tilsynstidspunktet 16 beboere. Personalet var blandt andet sammensat af en sygeplejerske, en social- og sundhedsassistent samt pædagogisk og ufaglært personale.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen konstaterede, at det var generelt for alle journaler, og ikke kun de tre gennemgåede, at det kun var de aktuelle problemstillinger, som var vurderet. Beskrivelserne af patienternes potentielle problemstillinger, for eksempel for smerter og sanser, søvn og hvile, allergier og udskillelse, manglede. Personalet kunne kun delvist redegøre for patienternes potentielle problemer.
Styrelsen kan på den baggrund ikke lægge til grund, at behandlingsstedet systematisk har sikret de fornødne sygeplejefaglige vurderinger af patienternes potentielle problemer.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.
Det er styrelsens vurdering, at dette udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet manglende vurdering af potentielle sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf kan medføre en forsinkelse i identifikation af et problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Under tilsynet konstaterede styrelsen i tillæg hertil, at det for alle tre journaler var gennemgående, at det ikke var muligt at fremfinde dokumenterede oplysninger vedrørende lægens tilkendegivelser efter lægekontakt. Det var ikke muligt at se, hvilke aftaler, der var indgået med de behandlingsansvarlige læger, eller om der var foretaget opfølgning på og evaluering af iværksat behandling. Dette gjaldt blandt andet i forbindelse med vurderingen af effekt af iværksat behandling for eksem, allergi og smerter.
Under tilsynet kunne personalet ikke redegøre for, at der var sket den fornødne opfølgning og evaluering af den iværksatte behandling.
Det er styrelsens vurdering, at den manglende beskrivelse af pleje, behandling, opfølgning og evaluering ikke alene skyldes manglende journalføring, men også i flere tilfælde må tages som udtryk for en manglende udførelse af de sygeplejefaglige opgaver.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, herunder ikke sikres systematisk opfølgning og evaluering på sygeplejefaglige observationer og iværksat behandling.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 28. februar 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Joanna i Vesterborg ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Systematisk og overskuelig journal
Journalerne var ikke ført på en overskuelig og systematisk måde, da dokumentationen ikke blev ført i én journal. Der var ingen sammenhæng mellem de pædagogiske og de sundhedsfaglige notater. Dette betød, at der på tilsynet ikke kunne skabes et fuldt overblik over patienternes tilstande, og der manglede eksempelvis henvisninger til relevante problematikker samt til de pædagogiske handleplaner, hvor der også var anført sundhedsfaglige informationer, i alle tre journaler. Medarbejderne havde som konsekvens heraf vanskeligt ved at finde relevante notater, fordi systematikken manglede.
Det er således styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem de sundhedsfaglige notater og de pædagogiske notater, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens behandling og pleje, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Styrelsen konstaterede, at det var gennemgående i alle tre journaler, at det ikke tydeligt fremgik af journalen, hvilke aftaler, der var indgået med de behandlingsansvarlige læger.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Beskrivelse af potentielle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede som nævnt ovenfor under begrundelsen i forhold til de sygeplejefaglige vurderinger, at der manglede beskrivelser af patienternes potentielle problemstillinger.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet delvist redegøre for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke potentielle sygeplejefaglige problemer, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Informeret samtykke
Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke. Personalet kunne redegøre for reglerne for indhentelse af informeret samtykke, men de fik det ikke systematisk journalført.
Der manglede således tydelige beskrivelser af en patients samtykkekompetence og handleevne i journalen. Joanna i Vesterborg havde ikke systematisk dokumenteret, at der var givet informeret samtykke til behandling, eller i øvrigt, om der var givet samtykke eller stedfortrædende samtykke, før der var blevet taget kontakt til læge i forbindelse med opstart af ny behandling.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Joanna i Vesterborg var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var fyldestgørende og derudover ikke var implementeret tilstrækkeligt.
Ved gennemgangen af instruks for journalføring konstaterede styrelsen at det var behandlingsstedets praksis, at der ikke blev påført dato for, hvornår et notat var skrevet og angivelse af hvem, der havde skrevet dette. Det var kun i få tilfælde, at disse informationer fremgik at notatet.
I forhold til indflytning af nye patienter, var der ingen tidsramme for, hvornår de 12 sygeplejefaglige områder senest skulle opfyldes. Desuden var der ingen beskrivelser af, at det var kontaktpersonen for samarbejdet med sygeplejersken, der havde ansvaret for opfyldelsen af dette. Det var ved tilsynet desuden uklart, hvor de sundhedsfaglige problemstillinger skulle dokumenteres.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse hermed.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at udarbejdelse af en tilstrækkelig instruks for journalføring og implementering heraf er nødvendig på Joanna i Vesterborg.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for journalføring eller manglende implementering af en sådan instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Styrelsen har lagt vægt på, at der var fund inden for flere forskellige områder af journalføringen og fundene var gennemgående i alle tre stikprøver.
Derudover har styrelsen lagt vægt på, at der for alle journalerne, også udover de tre gennemgåede journaler, kun var beskrivelser af patienternes aktuelle problemer og ikke også for patienternes potentielle problemer.
Instrukser
Der manglede beskrivelser i flere forskellige instrukser og på flere områder, blandt andet inden for medicinhåndtering og for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Instruks for medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var mangler i forhold til Joanna i Vesterborgs instruks for medicinhåndtering.
Styrelsen konstaterede ved gennemgangen af instruks for medicinhåndtering, at der manglede en beskrivelse af, at personalet skulle kontrollere, at medicin var i overenstemmelse med ordinationerne.
Derudover konstaterede styrelsen, at der manglede en generel beskrivelse af håndteringen af ikke-dispenserbar medicin og ligeledes manglede der en beskrivelse af, hvordan dette skulle dokumenteres. I forhold til modtagelse og kontrol af dosispakket medicin manglede der en beskrivelse for denne, og der var ingen beskrivelse for håndteringen af de syv risikosituationslægemidler.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke understøttes, at medicinhåndteringen sker på systematisk, forsvarlig og patientsikker vis.
Instruks for samarbejde med behandlingsansvarlige læger
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at behandlingsstedet havde en instruks herfor, men at beskrivelsen for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger ikke var fyldestgørende, og i alle tre journaler var det gennemgående, at det ikke tydeligt fremgik, hvilke aftaler, der var indgået med de behandlingsansvarlige læger.
Det er styrelsens opfattelse, at det på Joanna i Vesterborg skal sikres, at instruksen for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger er tilstrækkeligt fyldestgørende og desuden implementeret på behandlingsstedet for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Det er styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig instruks og utilstrækkelig implementering af instruksen herfor udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke understøttes, at der er fyldestgørende beskrivelser af aftaler og samarbejde med patienternes behandlingsansvarlige læger, som udgør et væsentligt element i behandlingen af patienten, herunder når det f.eks. ikke tydeligt fremgår hvornår eller hvilken læge, der skal kontaktes ved tvivl om symptomer eller medicinering.
Instruks for patienternes behov for behandling
Styrelsen kunne i instruksen for patienters behov for behandling konstatere, at beskrivelsen for håndtering af hjertestop ikke var tilstrækkeligt beskrevet. Medarbejderne kunne dog redegøre for proceduren ved hjertestop.
Det er styrelsens vurdering, at fejl og mangler i instruksen for patienters behov for behandling rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres rette behandling af patienterne i den akutte situation.
Instruks for hygiejne og håndhygiejne
Styrelsen konstaterede desuden, at der på Joanna i Vesterborg ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige skriftlige instrukser for hygiejne og forebyggelse af smittespredning.
Ved gennemgangen af instruks for håndhygiejne manglede der beskrivelser for korrekt håndhygiejne. Herunder at negle skal være rene og kortklippede uden neglelak og neglesmykker, samt at der ikke må bæres ur eller smykker på hænder og underarme. Styrelsen konstaterede hertil, at der var personale med lange negle, neglelak og smykker på hænder og underarme.
I tillæg hertil kunne styrelsen konstatere, at medarbejderne anvendte eget privattøj, hvortil der manglede en beskrivelse af, at dette tøj skulle vaskes ved 60 grader. Styrelsen konstaterede i relation til bleskift, nedre toilette, bad med mere manglende beskrivelser for anvendelsen af engangsforklæder som værnemidler til disse opgaver.
Derudover konstaterede styrelsen, at der i de tre medicinrum ikke var håndsprit tilgængeligt i forbindelse med håndteringen af medicinen.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser herom rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en tilstrækkelig hygiejne, hvilket indebærer en betydelig risiko for, at patienterne udsættes for smittespredning på behandlingsstedet.
Samlet vurdering vedrørende instrukser
Det er således styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige instrukser for ovennævnte forhold og utilstrækkelig implementering af instrukserne herom udgør væsentlige problemer af betydning for patientsikkerheden på stedet.
Som anført ovenfor blev instrukserne om medicinhåndtering, journalføring, patienters behov for behandling, samarbejde med behandlingsansvarlige læger samt hygiejne desuden ikke efterlevet.
Styrelsen skal derfor oplyse, at ledelsen også har ansvaret blandt andet for at instrukserne er kendt af personalet.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser om de ovennævnte forhold rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring samt instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen har desuden lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter samt at de uopfyldte målepunkter fordelte sig inden for flere forskellige områder. Det er styrelsens vurdering, at manglerne har et større omfang, specielt på området for journalføring, og at de kræver målrettet og systematisk arbejde, førend opfyldelse kan ske.