Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Botilbuddet Grøndalsvænge, Københavns Kommune:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instrukser herom, fra den 13. juni 2023.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 13. juni 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 13. juni 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme samt overholdelse af de formelle krav til instrukser, fra den 13. juni 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 20. april 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Botilbuddet Grøndalsvænge, Københavns Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende medicinhåndteringen på stedet.
Botilbuddet Grøndalsvænge er et bosted i Københavns Kommune, hvor der er plads til 48 beboer. På tilsynsdagen var 43 af pladserne besat. Målgruppen er primært udviklingshæmmede i alderen 40 til 90 år. De sundhedsfaglige opgaver består primært af medicinhåndtering, observationer i forbindelse med medicinsk behandling samt sundhedsfremme og forebyggelse. Mere komplicerede sundhedsfaglige opgaver varetages af den kommunale hjemmesygepleje.
Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Opdatering af medicinliste
Styrelsen konstaterede, at der i begge medicingennemgange var uoverensstemmelse i forhold til handelsnavne.
Desuden var medicinlisten ikke ført systematisk og entydigt, da pn-medicin i en af de to gennemgange var anført under fast medicin med bemærkning om, at det skulle gives ved behov.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Medicinbeholdningen og overskredet holdbarhedsdato
Styrelsen konstaterede i begge stikprøver, at al den medicin, som patienten fik, ikke var i medicinbeholdningen. Det drejede sig om tablet Quetiapin.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Desuden blev der i begge medicingennemgange konstateret medicin med overskredet holdbarhed. Dette omhandlede medicin for afføring, astma og øjendråber.
Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Administration af ikke-dispenserbar medicin og mærkning
Styrelsen konstaterede i en af gennemgangene, at der manglede navn på den person, der havde doseret og administreret ikke-dispenserbar medicin.
Videre var der i en af gennemgangene ikke kvittering for administration af sondeernæring.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-doserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Videre blev der i begge medicingennemgange fundet medicin, som ikke var mærket med navn på patienten og anbrudsdato. Det drejede sig om insulin pen og astmamedicin.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis der ikke er mærket korrekt.
Aktuel medicin ikke adskilt fra ikke-aktuel medicin
Desuden blev det i et tilfælde konstateret, at aktuel medicin ikke var adskilt fra ikke-aktuel medicin, idet der var en medicinsk creme i en pn-pose. Medicinen fremgik ikke af den aktuelle medicinliste, og cremen var ikke anbrudt.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.
Instrukser for medicinhåndtering
Herudover blev det på baggrund af ovennævnte fund konstateret, at instruks for medicinhåndtering ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.
Desuden blev det konstateret, at instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger ikke var tilstrækkeligt implementeret, idet der var flere eksempler på, at der ikke forelå dokumentation for, at der var fulgt op på den lægelige plan, ligesom aftaler ikke fremgik.
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed.
Styrelsen henviser til afsnittet om instrukser for nærmere beskrivelse af krav til disse.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.
Under tilsynet konstaterede styrelsen mangler i begge journalgennemgange. Hos en patient var der ingen beskrivelse af, hvordan dennes diabetes kom til udtryk. Der var eksempelvis ingen fodstatus med henblik på observation af diabetiske fødder.
Desuden manglede der beskrivelse af en patients brug af kompressionsstrømper, og hos en patient med tilbagevendende sår på låret manglede dels en beskrivelse af selve sårets udseende/størrelse, og der var ikke taget stilling til eventuelle risici af tryksår forbundet med, at patienten var kørestolsbruger.
Hos en patient, som var underernæret og i behandling med sondeernæring, var problemområdet ernæring ikke opdateret, og der var ikke fulgt op med regelmæssige vejninger. Det var således uklart, om der var fremgang i behandlingen. Derudover var patienten i behandling for mavesyre i spiserøret, hvor der ligeledes manglede beskrivelse af, hvordan dette kom til udtryk.
For en patient, som havde været i behandling for depression gennem længere tid var der ingen beskrivelse af tilstanden, og hvordan depressionen kom til udtryk.
Endelig var der hos en patient, som grundet søvnapnø var i behandling med CPAP-maske, ikke en beskrivelse af, hvordan det kom til udtryk. Derudover var det ikke beskrevet, at patienten var tilknyttet respirationscenter og havde et hjælpeteam til at overvåge sig om natten. Patienten var desuden i behandling for tør hoste, som ligeledes ikke var beskrevet.
Personalet kunne under tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for den planlagte og udførte aktuelle pleje og behandling af ovenstående fund.
På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at manglerne i overnstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 20. april 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Botilbuddet Grøndalsvænge ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal bl.a. oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at behandlingsstedets sundhedsfaglige dokumentation ikke var overskuelig og ført i en journal, idet der for en patients vedkommende manglede henvisning til et hjælpeteams notesbog, som lå i patientens bolig.
Desuden blev det konstateret, at der i begge gennemgange var flere af beboernes sygdomme, som ikke var beskrevet i oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser, og der manglede blandt andet beskrivelse af hoste, søvnapnø, svamp, brug af kompressionsstrømper, tørre øjne samt urininkontinens.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Styrelsen konstaterede, at der hos en patient med sonde ikke forelå nogen aftaler med diætist eller behandlingsansvarlig læge.
Desuden blev det konstateret, at der hos en patient med sår ikke var dokumenteret opfølgning hos læge gennem det sidste år, og det derfor var usikkert, hvad den videre plan var.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede, at det var gennemgående, at der manglede systematik og overblik over aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.
I begge journalgennemgange var der mangelfuld dokumentation af opfølgning og evaluering. Eksempelvis manglede beskrivelse af opfølgning på effekten af behandling mod tør hoste, og bekrivelse af søvnmønster for en patient i behandling med sovemedicin. Videre forelå der ikke en opfølgning på patientens søvnapnø og hvornår næstkommende kontrol var aftalt.
Desuden manglede der hos en patient med længerevarende depression en beskrivelse af opfølgning og evaluering på effekten af behandlingen.
Herudover forelå der ingen dokumentation af opfølgning og evaluering af fødder og øjne hos en patient med diabetes, ligesom der ikke forelå dokumentation af effekten af brug af kompressionsstrømper.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet delvist redegøre for, at der var foretaget opfølgning og evaluering af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for journalføring, men den var ikke fyldestgørende, idet den ikke indeholdt en beskrivelse af, hvornår behandlingsstedet senest skulle udarbejde eller revidere de 12 sygeplejefaglige områder.
Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig instruks for journalføring eller manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instrukser
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedets instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme ikke var fyldestgørende, idet der manglede en beskrivelse af korrekt håndhygiejne, herunder brug af fingerringe, håndledssmykker, lange negle, kunstige negle, neglesmykker samt neglelak. Personalet udviste korrekt adfærd og kunne mundtligt redegøre herfor.
Desuden blev det konstateret, at der var mangler i forhold til overholdelse af de formelle krav til instrukser, herunder manglende versionsstyring, beskrivelse af hvem der havde udarbejdet instrukserne, og hvornår de var gældende fra, til hvornår instrukserne skulle opdateres.
Herudover var instruks for medicinhåndtering ikke tilstrækkeligt implementeret på stedet, ligesom instruks for journalføring var mangelfuld og utilstrækkeligt implementeret. Der henvises til ovenstående afsnit om medicinhåndtering og journalføring for nærmere beskrivelse af de konkrete fund.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Botilbuddet Grøndalsvænge skal være ovennævnte instrukser.
Det er styrelsens vurdering, at fravær af eller utilstrækkelig implementering af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.