Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Petersdal:
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter fra den 13. juli 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 13. juli 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering fra den 13. juli 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling fra den 13. juli 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 16. maj 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Petersdal. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har lagt vægt på de oplysninger, der fremkom under tilsynet. Styrelsen har desuden modtaget partshøringssvar fra Petersdal den 11. juli 2023, hvoraf fremgår, at de ikke har bemærkninger til sagens faktuelle omstændigheder, men at de er i færd med at rette op på de konstaterede forhold.
Begrundelse
Sygeplejefaglige vurderinger
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at behandlingsstedet ikke kunne redegøre fyldestgørende for flere vurderinger af patienternes aktuelle problemområder og risici. Der kunne ikke redegøres for en patientens aktuelle status i forhold til en problemstilling vedrørende fejlstilling af fødder. Desuden kunne der ikke redegøres for en patients problematik med underernæring og udviklingen i vægt over tid, så den aktuelle status ikke var tilstrækkeligt belyst. Der var heller ikke foretaget tilstrækkelig opfølgning på patientens vægt, idet der kun fremgik en måling af vægt og højde i journalen.
Styrelsen konstaterede også andre manglende opfølgninger og evalueringer på patienters pleje og behandling. Eksempelvis manglede der opfølgning på samarbejde med diætist, effekt af sovemedicin, afføringsmiddel og smertestillinge medicin. Behandlingsstedet kunne kun redegøre delvist for de manglende beskrivelser.
På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende beskrivelse af opfølgning på patienterne pleje og behandling, som behandlingsstedet ikke kunne redegøre for, ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke var blevet foretaget disse opfølgninger.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af ovenstående forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Styrelsen henviste i afgørelsen til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 16. maj 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Petersdal ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der var gennemgående manglende systematik og overskuelighed i journalen. Der var henvist til pædagogiske handleplaner flere steder i forhold til pleje og behandling, men handleplanerne fremgik ikke af journalen og kunne ikke fremfindes under tilsynet.
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der var mangler i oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Der manglede gennemgående sygdomme og funktionsnedsættelser i oversigterne. Fx fremgik der ikke manglende sprog, selvskade, forstoppelse, hudproblem og fodproblematik.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patienternes pleje og behandling, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort.
Styrelsen konstaterede, at der var gennemgående mangelfulde beskrivelser af patienternes aktuelle problemer og risici. Fx manglede der en beskrivelse af en patients afføringsmønster, selvom patienten havde tendens til forstoppelse. Der manglede også en beskrivelse af en patients søvnproblematik, selvom patienten fik sovemedicin. Hos en patient uden sprog manglede der en beskrivelse heraf under problemområdet kommunikation.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet delvist redegøre for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede, at det var gennemgående i de tre stikprøver, at der manglede beskrivelser af opfølgning og evaluering af iværksatte tiltag. Fx manglede en opfølgning på effekten af sovemedicin, afføringsmiddel og smertestillende medicin.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet delvist redegøre for, at der var foretaget relevante opfølgninger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Informeret samtykke
Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, hvem der kunne give informeret samtykke på vegne af børnene under 15 år. Behandlingsstedet redegjorde mundtligt for det konkrete samarbejde med hhv. forældre, værge og kommune.
Det fremgik heller ikke af journalen, at der var indhentet samtykke til behandling, men det blev oplyst, at det blev gjort.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Udarbejdelse og implementering af instruks
Styrelsen konstaterede, at der på Petersdal ikke var udarbejdet og implementeret en fyldestgørende instruks for journalføring. Det fremgik ikke af instruksen, hvornår de 12 sygeplejefaglige problemområder skulle gennemgås og dokumenteres, og hvem der har ansvaret for det. Der manglede også en beskrivelse af, hvornår der skulle følges op på problemområderne. På baggrund af de fund, styrelsen gjorde under tilsynet, er det desuden styrelsens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkelig implementeret.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Petersdal skal være instrukser for journalføring og disse skal være fyldestgørende og kendt og fulgt af personalet.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af eller manglende implementering af instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instruks for medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var mangler i behandlingsstedets instruks for medicinhåndtering. Der manglede en beskrivelse for håndtering af ikke-dispenserbar medicin, samt hvem der skulle foretage ajourføring af den lokale medicinliste ved ændringer i FMK, og hvordan det skulle foregå. Der manglede også en beskrivelse af proceduren for nye ordinationer i et tidsrum, hvor der ikke var personale på arbejde, som havde adgang til FMK.
Endelig konstaterede styrelsen, at der i instruksen blev anvendt betegnelsen medicinansvarlig for to forskellige funktioner. Det er styrelsens vurdering, at dette udgør en risiko for patientsikkerheden, da det kan give uklarhed om opgavevaretagelsen.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Petersdal skal være instrukser for medicinhåndtering, og disse skal være fyldestgørende.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser
Styrelsen konstaterede, at instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling ikke i tilstrækkelig grad beskrev de forskellige personalegruppers opgaver i forhold til de sundhedsfaglige opgaver, der var på behandlingsstedet.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Petersdal skal være en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, og denne skal være fyldestgørende.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen henviste i afgørelsen til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejl og mangler i relation til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.