Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Hjemmeplejen Albertslund, Albertslund Kommune:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra 14. juli 2023.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nyvisiterede patienter fra den 14. juli 2023 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 4. august 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. april 2023 et reaktivt, varslet tilsyn på baggrund af en bekymringshevendelse vedrørende de sundhedsfaglige forhold på stedet, herunder samarbejdet med eksterne leverandører.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler, herunder én med en privat leverandør af hjemmepleje, og foretaget tre medicingennemgange.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinlister
Styrelsen konstaterede, at der i to ud af de tre medicingennemgange ikke var overensstemmelse mellem handelsnavnene på den lokale medicinliste (LMK) og lægemidlerne i patienternes beholdninger for så vidt angik et lægemiddel i hver medicinbeholdning.
I den ene medicingennemgange havde en patient med følger efter en apoplexi og inkontinens fået ordineret lægemiddel mod urinvejsinfektion i døgnet forud for tilsynet. Lægemidlet fremgik af LMK, men ved tilsynet var behandlingen endnu ikke påbegyndt, idet lægemidlet ikke var i hjemmet. Synkroniseringen mellem FMK og LMK var foretaget den foregående aften, men behandlingen var ikke iværksat, da medicinen ikke var anskaffet og i patientens medicinbeholdning. Den manglende iværksættelse af ordinationen i praksis medførte, at antallet af tabletter i æskerne ikke stemte med antallet af tabletter angivet på medicinskemaet.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke giver et retvisende billede af den aktuelle behandling.
Ikke dispenserbar medicin
Styrelsen konstaterede i en ud af tre medicingennemgange en ustabil dokumentation for administration af et ikke dispenserbart lægemiddel til daglig brug mod forstoppelse.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der generelt var mangler i vurderingerne af patienterens aktuelle problemer og risici. Der manglede således beskrivelse og vurdering af et problem om ernæring, årsag til mavesårsmedicin og fejlsynkning og sondeernæring. Der manglede vurdering af hudens tilstand hos kørestolsbrugere og beskrivelse af problem vedrørende forhudsforsnævring, ligesom der manglende beskrivelse af en patients evne til at kommunikere, fx ved ekspressiv afasi.
Der manglede psykosociale vurderinger i forbindelse med behandling med antidepressiv medicin, hvordan angst kom til udtryk for en patient, hvordan ødem i benene kom til udtryk for en patient og beskrivelser af både akutte og kroniske smertestilstande. Der manglende beskrivelse af søvnproblemer ved samtidig behandling med sovemedicin, hvor patient beskrives som liggende 14 timer i sengen i døgnet, samt beskrivelse af patienters normale individuelle afføringsmønstre, samtidig med at der fx. er ordineret fast afføringsmiddel, morfica behandling og/eller immobilitet.
Der kunne ved tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøres for ovenstående problemstillinger, hvorfor styrelsen har lagt til grund at ovenstående ikke alene var udtryk for manglende journalføring, men også for utilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger heraf.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Styrelsen konstaterede også, at det var gennemgående i de tre stikprøver, at det ikke fremgik i hvilket omfang der var blevet fulgt op og evalueret på den aktuelle pleje og behandling.
Der kunne under tilsynet ikke redegøres for, at den nødvendige opfølgning og evaluering var fundet sted.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres systematisk opfølgning på iværksat pleje og behandling, akutte situationer og ændringer i patienternes tilstand.
Styrelsen skal hertil bemærke, at opfølgningen i øvrigt skal dokumenteres i journalen, således at sundhedspersoner ud fra journalen kan få kendskab til, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 27. april 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Hjemmeplejen Albertslund, Albertslund Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der i alle tre journaler var mangler i oversigterne over sygdomme og funktionsnedsættelser. Der manglede fx beskrivelse af en nyligt afsluttet clostridie infektion, tidligere cancersygdom, forhudsforsnævring, tryksår, mavesår, neclekt, dysfargi, samt tilbagevendende UVI.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Det fremgår af vejledningen, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort.
Styrelsen konstaterede, at der manglede beskrivelse af hudproblemer relateret til inkontinens og brug af hjælpemidler og af symptomer på urinvejsinfektion hos patient med tendens til tilbagevendende urinvejsinfektioner, herunder hvordan det kom til udtryk.
Behandlingsstedet kunne under tilsynet redegøre for at disse forhold var vurderet.
Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er i forhold til disse vurderinger alene er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Hjemmeplejen Albertslund, Albertslund Kommune, var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Hjemmeplejen Albertslund, Albertslund Kommune.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Behandlingsstedet har i partshøringssvaret til sagen anført, at de havde gennemgået borgerjournaler med henblik på tilpasning efter et Ældretilsyn, der var gået ugen forinden, samt at de medgiver, at der i journalerne ikke var dokumenteret afsluttede behandlinger, men at baggrunden herfor var at de under Ældretilsynet havde forstået at indhold i helbredstilstande udelukkende skulle afspejle aktuelle sygeplejefaglige problemstillinger hos borger/patient, hvorfor der i ugen op til det reaktive tilsyn var lavet tilpasning hertil.
Styrelsen anerkender, at behandlingsstedet under tilsynsbesøget gjorde opmærksom på, at have fået denne oplevelse under det forudgående ældretilsyn. Styrelsen kan ikke afvise, at det var muligt at misforstå den vejledning, der blev givet under det forudgående tilsyn og at de konstaterede mangler i oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser muligvis kan henføres helt eller delvist til dette.
Styrelsen finder derfor, at tvivlen skal komme behandlingsstedet til gode, således at der ikke gives et påbud om at sikre tilstrækkelig journalføring og implementering af instruksen herom.
Dette ændrer dog ikke ved, at der er konstateret mangler i journalføringen i de gennemgåede journaler, og at disse vurderes at kunne udgøre en betydelig fare for patientsikkerheden.
Henset til at behandlingsstedet ud fra det oplyste har kunne rette journalerne til efter Ældretilsynet og inden det sundhedsfaglige tilsyn, lægger styrelsen til grund, at behandlingsstedet ligeledes vil være i stand til at kunne genoprette tilstrækkelige oversigter over sygdomme og funktionsnedsættelser for patienterne umiddelbart efter modtagelse af denne afgørelse.
På den baggrund har styrelsen vurderet, at det er tilstrækkeligt i relation til ovenstående fund, der vurderes at være udtryk for journalføringsmangler, at give behandlingsstedet henstillinger om at sikre tilstrækkelig journalføring. Styrelsen vil ifølge sædvanlig praksis følge op på samtlige uopfyldte målepunkter ved det opfølgende tilsynsbesøg.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at manglerne i medicinhåndteringen og de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.