Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Plejehjemmet Irlandsvej – Tårnby Rehabiliteringscenter:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 26. januar 2023.
- at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 26. januar 2023.
- at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 26. januar 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, fravalg af livsforlængende behandling, hygiejne og instruks for pludselig opstået sygdom og ulykke, fra den 26. januar 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 17. november 2022 et varslet reaktivt kombineret sundheds- og ældretilsyn hos Plejehjemmet Irlandsvej – Tårnby Rehabiliteringscenter, Tårnby Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende et stort personaleflow og anvendelse af vikarer, manglende oplæring, manglende tid til at læse journaler og større problemer ved administration af medicin.
Tårnby Rehabiliteringscenter er et kommunalt rehabiliteringscenter i Tårnby Kommune og har indtil juni 2022 været en del af Plejehjemmet Irlandsvej. Rehabiliteringscenteret er nu en del af Rehabiliteringsdistrikt i Tårnby Kommune. Der henvises til tilsynsrapporten for nærmere oplysninger om behandlingsstedet.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 20. december 2022. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre tilstrækkelig medicinhåndtering og journalføring på stedet. Behandlingsstedet har desuden indsendt en række sundhedsfaglige instrukser sammen med høringssvaret.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget den 17. november 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.
Opdatering af medicinliste
Styrelsen konstaterede ved gennemgang af tre medicinlister, at der for enkelte præparater var oprettet lokale ordinationer samtidig med den aktuelle FMK-ordination.
Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at de er uenige i dette fund, da de ikke benytter lokal ordination.
Det er styrelsens opfattelse, at der ved tilsynsbesøget var enkelte præparater, som der var oprettet lokale ordinationer på samtidig med den aktuelle FMK-ordination, ligesom det ved interview blev oplyst, at det ikke var en normal procedure, og der var tale om enkeltstående fejl.
Styrelsen har lagt vægt på, at de angivne fund i rapporten blev noteret i tæt tilknytning til tilsynsbesøget, og vi finder derfor ikke grundlag for at tilsidesætte oplysningerne i rapporten.
Videre var der i en ud af tre medicinlister uoverensstemmelse mellem dosis på det ordinerede præparat og den dosis, der var dispenseret fra pakning, hvor dosis var lavere end det ordinerede. Der havde ikke været kontakt til den ordinerende læge med henblik på ændring af den ordinerede dosis.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ordinationer ikke følges.
Gennemgang af medicinbeholdningen
Desuden blev det ved en af medicingennemgangene konstateret, at der i en periode på fire dage ikke var administreret blodfortyndende medicin, da man ikke havde bestilt medicinen, men blot registreret i journalen, at medicinen ikke var til stede i beholdningen.
Videre var der i en ud af tre gennemgange ikke registreret tidstro i forhold til tidspunktet for medicinadministration.
Endvidere var der ved observation en middagsdosis for smertestillende, som ikke var administreret, men på patientens bord stod der et medicinbæger med samme slags medicin. Patienten ønskede ikke at tage medicinen, men det fremgik ikke af dokumentationen, at patienten ikke ønskede sin medicin, og om medicinen på bordet stammede fra en tidligere administration.
Endvidere blev det i en anden stikprøve konstateret, at der var et præparat, som ikke var mærket med patientdata.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis der ikke føres tilstrækkelig kontrol med administration af medicin.
Endvidere er det styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.
Instruks for medicinhåndtering
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at den kommunale instruks for medicinhåndtering var under revision, og der var i overgangsperioden ikke iværksat arbejdsgange, der skulle sikre en sikker håndtering af medicin på stedet.
Personalets opgaver, kompetencer og ansvar om den medicinske behandling, herunder opfølgning og aftaler om kontrol af behandlingens virkning og bivirkning var ikke beskrevet i instruksen.
Ved interview blev det oplyst, at den reviderede instruks formentlig var færdig inden for en kortere tidsramme.
Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at der forelå en medicininstruks på tilsynsdagen, og denne er fremsendt sammen med høringssvaret.
Det er styrelsens opfattelse, at der på tilsynsdagen forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den var under revision, og der var i overgangsperioden ikke iværksat arbejdsgange, som skulle sikre en forsvarlig og sikker medicinhåndtering på stedet.
Styrelsen fastholder på den baggrund påbud om udarbejdelse og implementering af instruks for medicinhåndtering.
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed.
Af vejledning nr. 9070 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler punkt 2.3 fremgår, at ledelsen har ansvar for den nødvendige instruktion, så lægemiddelbehandlingen af patienterne er forsvarlig.
På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet er det styrelsens opfattelse, at der på tidspunktet for tilsynet ikke forelå en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering, ligesom den ikke var implementeret på stedet. Det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, og særligt fokus på risikosituationslægemidler. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering af medicinhåndtering
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering. Fundene i form af forkert dosis af medicin, forkert oprettelse af præparat på medicinlisten og et tilfælde, hvor det sundhedsfaglige personale ikke havde sikret, at ordineret medicin i en periode over flere dage var til stede i beholdningen, og derfor ikke blev administreret i fire dage vurderes at udgøre en væsentlig risiko for patientsikkerheden.
Det er hertil styrelsens vurdering, at en ikke fyldestgørende instruks for medicinhåndtering og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, særligt i forbindelse med skiftende personale.
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det var gennemgående, at vurderinger af den sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer enten ikke var fyldestgørende eller slet ikke vurderet.
I en af journalgennemgangene var en patients aktuelle og potentielle problemer i forbindelse med opholdet på stedet ikke dokumenteret.
Videre var det gennemgående i de tre journalgennemgange, at der var igangværende vurderinger af patienternes aktuelle problemer, hvoraf flere af beskrivelserne var mangelfulde. Eksempelvis fremgik der ikke beskrivelser af patienternes aktuelle problemer og status ved vurderingen for vægt, sanser, hud og udskillelser.
Endvidere var der i gennemgangene ikke eksempler på, at der var fulgt op på vurderingerne med opdateringer ved ændringer i patienternes tilstande fx ernæringstilstand, smerter, hudproblemer og udskillelse af affaldsstoffer.
Herudover var der i en ud af tre gennemgange ikke dokumenteret, at patienten var udskrevet efter operation for hoftenær fraktur, ligesom det ikke var beskrevet, om der var restriktioner i forbindelse med mobilisering.
Desuden var der i en ud af tre gennemgange en patient med svamp, hvor det ikke var beskrevet i oversigten over sygdomme, ligesom det ikke fremgik af journalen, om behandlingen havde effekt.
Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, at patientene havde fået den relevante pleje og behandling.
Styrelsen konstaterede endvidere, at der ikke var fulgt op og evalueret på den iværksatte pleje og behandling. I alle tre stikprøver blev det konstateret, at dokumentationen var mangelfuld i forhold til flere problem og indsatsområder, som krævede opfølgning og evaluering.
Der var eksempelvis ikke fulgt relevant op på problemområdet ernæring. I to ud af to journaler var patienter med større vægttab vejet sporadisk. I en anden journal skulle patienten vejes dagligt, men det fremgik ikke af journalen, at dette var sket. Videre var det i en journal ikke dokumenteret, at en patient med et BMI på 14,5 fik sufficient ernæring og heller ikke, at det lave BMI var kommunikeret til behandlingsansvarlig læge.
Vedrørende problemområdet hud var der eksempelvis i en journal beskrevet, at patienten var indflytningen havde tryksår, men der var ikke lagt en plan for behandling og observation af dette, og der var ikke fulgt op på problemet under opholdet. I en anden journal var en patient sat i behandling for svampelidelse. Der var ingen opfølgning eller evaluering af dette.
Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for de manglende oplysninger i journalen.
Videre blev tilsynet opmærksom på under tilsynet, at en patient efter et fald havde haft et krampeanfald. Det fremgik ikke af journalen, om der havde været lægekontakt efter hændelsen, og der var ingen observationer af patienten efter hændelsen, og der var ingen observationer af patienten efter hændelsen.
Personalet kunne ikke redegøre for, hvordan hændelsen var håndteret.
Desuden blev det i en journalgennemgang konstateret, at behandlingsstedet havde sendt spørgsmål vedrørende medicinering til den behandlingsansvarlig læge. Der var ikke indkommet svar fra lægen, og der var ikke fulgt op på dette.
Samlet set kunne personalet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, at patienterne havde fået den relevante pleje, og at opfølgning på behandling havde fundet sted. Og de kunne heller ikke i tilstrækkelig grad redegøre for patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt at der var foretaget alle de relevante vurderinger af patienternes problemområder.
Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at de manglende beskrivelser og personalets utilstrækkelige redegørelse for de relevante problemområder skal tages som udtryk for, at problemområderne ikke var vurderet i tilstrækkeligt omfang.
Styrelsen har lagt vægt på, at manglerne var omfattende og gennemgående i alle stikprøver.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af ovenstående problemområder og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, når der ikke sikres tilstrækkelig opfølgning på sygeplejefaglige observationer og patienternes problemområder, og når det ikke sikres, at aftaler med behandlingsansvarlig læge om observationer, behandling og opfølgning bliver overholdt.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 17. november 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på behandlingsstedet ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Overskuelig og systematisk journalføring
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at det var et gennemgående fund, at der den sundhedsfaglige dokumentation var mangelfuld og usystematisk, hvilket bevirkede, at det var vanskeligt at fremsøge den sundhedsfaglige information.
Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.
Dokumentation af videregivelse af oplysninger
Det blev konstateret, at der i to ud af tre journaler ikke fremgik dokumentation af, at der var indhentet samtykke til videregivelse af oplysninger ved lægekontakt.
Ved interview redegjorde personalet for, at der blev indhentet samtykke forud for videregivelsen, idet journalsystemet sikrede dokumentationen af dette i forbindelse med afsendelse af korrespondancemeddelelsen.
Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af videregivelsen af oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at videregivelsen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instrukser
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukser skal sikre klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Det blev ved tilsynet konstateret, at der ikke forelå en instruks for personalets kompetencer herunder en beskrivelse af ansvars- og opgavefordeling for personalegrupperne, herunder også vikarer, idet der var uklarhed om opgaver og ansvar i samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge.
Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at der efter tilsynsbesøget er udarbejdet jobprofiler med forventning til medarbejdernes kompetencer, ansvars- og opgavefordeling for koordinatorer, sosu-hjælpere, sosu-assistenter og sygeplejersker.
Styrelsen har gennemgået de indsendte jobprofiler, men kan på det foreliggende ikke vurdere, om det fremsendte er tilstrækkeligt for fremadrettet at sikre patientsikkerheden på stedet.
Desuden blev det ved tilsynet konstateret, at der forelå en instruks for pludselig opstået sygdom og ulykke, som angav, hvordan personalet skulle reagere i forbindelse med akut sygdom, eksempelvis fald. Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der ikke var reageret relevant på et fald, hvor en patient efter faldet havde haft et krampeanfald. Der var ikke beskrevet observationer i journalen, ligesom der ikke var taget kontakt til behandlingsansvarlig læge efter hændelsen, og personalet kunne ikke redegøre for, hvordan hændelsen var håndteret.
Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at der var en overordnet instruks for pludselig opstået sygdom og ulykke i VAR.
Ovenstående giver ikke anledning til ændringer i styrelsens opfattelse af, at der forelå en instruks på tilsynsdagen, men at personalet ikke fulgte denne, hvorfor det på den baggrund er styrelsens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.
Herudover blev det konstateret, at der ikke var en instruks for fravalg af livsforlængende behandling på stedet. Der var en procedure for, at beslutninger vedrørende fravalg af livsforlængende behandling var dokumenteret i journalen.
Behandlingsstedet har i høringssvaret anført, at de er uenige i dette fund, da der på tilsynsdagen forelå en instruks "Fravalg af genoplivningsforsøg og livsforlængende behandling" i VAR. Det er hertil anført, at instruksen efter tilsynet er blevet delt op i to separate instrukser, herunder "Instruks om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling" og "Instruks om genoplivning og fravalg af genoplivningsforsøg", som er medsendt i høringssvaret.
Det er styrelsens opfattelse, at instruksen for fravalg af livsforlængende behandling ikke blev forevist på tilsynsdagen. Styrelsen har gennemgået de to fremsendte instrukser og finder, at de indholdsmæssigt er fyldestgørende, og der gives på den baggrund alene påbud for manglende implementering af instruksen på stedet.
Styrelsen konstaterede desuden ved tilsynet, at der ikke forelå en instruks for hygiejne.
Behandlingsstedet har i høringssvaret anfægtet dette og anført, at der på tilsynsdagen var en instruks for hygiejne. De har i høringssvaret fremsendt 14 instrukser om hygiejne fra VAR.
Styrelsen har gennemgået de fremsendte instrukser for hygiejne, og det er fortsat styrelsens opfattelse, at der ikke foreligger en instruks om generelle hygiejniske foranstaltninger, så som håndhygiejne, brug af forklæde hos patienter med ikke smitsomme sygdomme mv.
Styrelsen fastholder på den baggrund, at der ikke forelå en fyldestgørende instruks for hygiejne.
Styrelsen må på baggrund af ovenstående lægge til grund, at der på behandlingsstedet ikke var en tilstrækkelig instruks for hygiejne og personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, og at instrukserne for fravalg af livsforlængende behandling og pludselig opstået sygdom og ulykke ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.
Det er styrelsens vurdering, at der på et behandlingssted som Plejehjemmet Irlandsvej – Tårnby Rehabiliteringscenter skal være tilstrækkelige instrukser på disse områder, og at disse skal være implementeret i personalets arbejde med patientbehandling for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Instruks for medicinhåndtering var endvidere mangelfuld og ikke tilstrækkeligt implementeret. Der henvises til særskilt afsnit om "medicinhåndtering".
Fravær af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydning risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Udover at sikre, at behandlingsstedet har de fornødne instrukser, har ledelsen også ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser, og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler vedrørende medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.
Styrelsen har lagt vægt på, at de påviste mangler var gennemgående og omfangsrige og vedrørte både personalets kompetencer, faglig vurdering, dokumentation, medicinhåndtering og hygiejne.