Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Forebyggelses- og Genoptræningscenter, Kalundborg Kommune:
- at sikre gennemførelse af indledende vurderinger af funktionsniveau, faldrisiko og behov for træning for patienter med hoftenære frakturer og tilstrækkelig journalføring heraf, fra den 2. februar 2023.
- at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling af patienter med hoftenære frakturer, fra den 2. februar 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for ansvars- og kompetenceforhold ved patientforløb for hoftenære frakturer, fra den 2. februar 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 4. oktober 2022 et varslet, planlagt tilsyn hos Forebyggelses- og Genoptræningscenter, Kalundborg Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.
Forebyggelse- og Genoptræningscenter er en del af Kalundborg Kommunens tilbud til borgere med behov for forebyggelse og genoptræning, ofte i forbindelse med udskrivning efter hospitalsindlæggelse.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 21. november 2022. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet, at de har iværksat tiltag, som skal forbedre vurderinger og dokumentation samt det tværfaglige samarbejde med hjemmeplejen og sygeplejen, ligesom der er udarbejdet instrukser og foretaget tilpasninger og implementering af eksisterende instrukser.
Begrundelse
Indledende sundhedsfaglige vurderinger og journalføring
Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der var mangler i de indledende sundhedsfaglige vurderinger og den foretagne journalføring.
Vurdering af og dokumentation af funktionsniveau, faldrisiko og behov for træning
Styrelsen konstaterede, at der i begge journalgennemgange ikke var taget stilling til risiko for fald og behov for faldforebyggelse ved den indledende vurdering af patienterne.
Ved interview kunne personalet ikke redegøre for en arbejdsgang, der sikrede, at patienterne blev vurderet for, om de var faldtruede.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når indledende vurderinger af funktionsniveau, faldrisiko og behov for træning ikke sikres gennemført, da patienterne dermed risikerer ikke at få den fornødne behandling eller at denne iværksættes for sent, hvilket kan forsinke patientens mulighed for restitution eller forværre patientens tilstand.
Styrelsen har lagt vægt på, at der ikke var fulgt op på ændringer i en patients tilstand i forbindelse med fald.
Overskuelig og systematisk journalføring
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der blev anvendt en handleplan i papirformat for genoptræning, og denne fremgik ikke af journalen, ligesom der ikke var en henvisning til handleplanen i den elektroniske journal.
Ved interview blev det oplyst, at der i behandlingsperioden løbende blev noteret vurderinger i handleplanen.
Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige behandling af patienterne.
Der blev henvist til bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9524 af 1. juli 2021 om journalføring for specifikke autorisationsgrupper, herunder fysioterapeuter og ergoterapeuter.
Informeret samtykke
Styrelsen konstaterede ved gennemgang af en journal, hvor patienten ikke var habil, at det var dokumenteret, at plejepersonalet havde givet samtykke på patientens vegne.
Personalet kunne ved interview ikke redegøre for, hvilken procedure, der skal følges, hvis inhabile patienter ikke kan give samtykke til behandling.
Det fremgår af sundhedsloven § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.
Styrelsen kan oplyse, at for at et informeret samtykke fra en patient er gyldigt, skal patienten være habil.
Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der er foretaget en sådan vurdering af handleevnen, eller at der er indhentet informeret samtykke til behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette.
Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet.
Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.
Instruks for ansvars- og kompetenceforhold
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at instruksen for ansvars- og kompetenceforhold ikke beskrev, hvilke kompetencer personalet skulle have for at sikre en korrekt behandling.
Ved interview af ledelse og medarbejdere blev det oplyst, at der var klarhed over, hvilke opgaver medarbejderne måtte varetage, idet man arbejdede opdelt i fagfællesskaber.
Videre fremgik der ikke information om formalia for instruksen fx dato for udarbejdelse, hvem der skulle anvende instruksen, hvem der havde godkendt instruksen og versionsnummer.
Det er styrelsens vurdering, at en ikke fyldestgørende instruks for kompetence og ansvarsforhold og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukser har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejl og mangler i relation til de indledende sundhedsfaglige vurderinger og journalføringen heraf, indhentelsen af informeret samtykke og instruks for kompetence og ansvarsforhold samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.