Stenløkkegruppen, Odense Kommune

19-12-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 19. december 2023 givet påbud til Stenløkkegruppen, Odense Kommune, om at sikre forsvarlig behandling af patienter, som har diabetes og får insulin.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Stenløkkegruppen, Odense Kommune, at sikre forsvarlig behandling af patienter som har diabetes og får insulin, fra 19. december 2023, herunder at sikre:

  • forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed, herunder  implementering af instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger.
  • at der er gennemført d­e nødvendige sygeplejefaglige vurderinger.
  • tilstrækkelig journalføring.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. oktober 2023 et reaktivt tilsyn med Stenløkkegruppen, Odense Kommune. Baggrunden for tilsynsbesøget var, at styrelsen havde modtaget en bekymrings-henvendelse omhandlende behandlingsstedets håndtering af patienter, som har diabetes og er i insulinbehandling.

Stenløkkegruppen, Odense Kommune, er en tværfaglig udekørende gruppe, som udfører hjemme- og sygepleje i Odense Kommune. Målgruppen er patienter/borgere med medfødt eller erhvervet hjerneskade samt sindslidelser.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkter for området Insulin 2023 og der blev gennemgået instrukser, tre journaler og medicin for to patienter.

For en detaljeret gennemgang af målepunkter og fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen mangler inden for forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed, herunder samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, foretagelse af de sygeplejefaglige vurderinger og journalføring heraf.

Det er styrelsens vurdering, at en tilstrækkelig håndtering af de nævnte områder er nødvendig for, at behandling af denne patientgruppe kan ske patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.

Forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed

Styrelsen fokuserer ved tilsyn inden for området Insulin blandt andet på medicinhåndteringen og samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge herom, da samarbejdet om risikosituationslægemidler er særligt vigtigt, fordi disse lægemidler er forbundet med større risiko i bestemte situationer. Styrelsen undersøger derfor, om der igennem tilstedeværelse og implementering af en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger er sikret tilstrækkelige procedurer for en forsvarlig varetagelse af insulinbehandlingen.

Efterlevelse af ordinationer

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der for en patient skulle måles blodsukker tre gange dagligt, men at dette kun blev gjort to gange dagligt. Behandlingsstedet oplyste på forespørgsel, at den behandlingsansvarlige læge ikke var orienteret herom.  Styrelsen konstaterede også, at der ikke var kvitteret for administration af PN-insulin hos en patient, som havde haft højt blodsukker og jævnfør ordinationen skulle have PN-insulin. Behandlingsstedet kunne ikke redegøre for om patienten havde fået insulin som ordineret.

Styrelsen lægger derfor til grund, at der hverken var foretaget de ordinerede blodsukkermålinger eller givet insulin som ordineret.

Styrelsen henviste til autorisationslovens § 74, stk. 2, om lægeforbeholdt virksomhed, samt autorisationslovens § 17, bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og den tilhørende vejledning nr. 115 af 11. december 2009, som beskriver rammerne for brug af medhjælp. Styrelsen henviste også til lægemiddelhåndteringsvejledningen pkt. 4.1. om den administrative ledelses ansvar i relation hertil.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at der ikke var tilstrækkelig klarhed over håndteringen af den lægeforbeholdte virksomhed i forhold til blodsukkermåling og insulingivning, og at der desuden var tale om manglende overholdelse af aftaler med behandlingsansvarlige læger.

Styrelsen har lagt vægt på, at insulin er et risikosituationslægemiddel, og at der derfor er krav om særlig opmærksomhed fra behandlingsstedets side ved behandling hermed.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at det ikke i tilstrækkelig grad sikres, at ordinationerne følges.

Implementering af instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger

Behandlingsstedet havde en instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, men vurderer på baggrund af ovenstående, at denne ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, og oplyste blandt andet at instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed. Ledelsen har derudover blandt andet ansvar for at instrukserne er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at der på behandlingssteder, der varetager insulinbehandling af patienter med diabetes, skal være udarbejdet og implementeret instrukser for samarbejdet med den eller de behandlingsansvarlige læger, for at understøtte en forsvarlig varetagelse af opgaven.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af en instruks der forholder sig til samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger om sådanne opgaver rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering i forhold til forsvarlig varetagelse af forbeholdt virksomhed

Det er styrelsens vurdering, at den manglende sikring af, at ordinationerne i relation til insulinbehandlingen var kendt og blev efterlevet i praksis, herunder at instruksen for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger var implementeret, udgør en betydelig fare for, at patienterne ikke får den rette behandling og at der ikke bliver fulgt rettidigt op på ændringer i blodsukkerværdierne.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder og vurdering og revurdering heraf, samt journalføring af planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater i nødvendigt omfang.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i en stikprøve manglede oplysninger i journalen om vurdering af patientens risici relateret til diabetes, idet der blandt andet ikke fremgik en beskrivelse af patientens øjen- og fodstatus. Der manglende en tilstrækkelig behandlingsplan for patientens diabetesbehandling med tærskelværdier, ordination for blodsukkermålinger samt hvilke handlinger, som der skulle iværksattes i forbindelse med afvigelser i patientens tilstand. Endvidere fremgik det ikke hvornår, der sidst var fulgt generelt op på behandlingen og der manglede konkret opfølgning på en blodsukkermåling på 3,8.

I en anden stikprøve manglede der en entydig og tydelig beskrivelse af behandlingsplanen for patientens diabetesbehandling og hvilke handlinger der skulle iværksættes i tilfælde af afvigelser i patientens tilstand.

Behandlingsstedet kunne ikke redegøre fyldestgørende for dette og styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der ikke alene var tale om manglende journalføring heraf, men manglende sygeplejefaglig stillingtagen og opfølgning herpå.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende sygeplejefaglige vurdering og stillingtagen til plan for pleje og behandling udgør en risiko for patientsikkerheden, da det således ikke sikres afklaret, om og hvordan behandlingen kan håndteres forsvarligt for den enkelte patient.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der på Stenløkkegruppen, Odense Kommune, ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Styrelsen konstaterede i to ud af tre stikprøver, at der ikke fremgik en fyldestgørende beskrivelse af patienternes aktuelle problemområder og ricisi relateret til diabetes. En række af forholdene kunne behandlingsstedet ikke redegøre tilstrækkeligt for, hvilket er behandlet ovenfor under afsnittene om de sygeplejefaglige vurderinger mv.

Styrelsen konstaterede derudover, at der også manglede en beskrivelse af den ene patients vanlige symptomer på høje blodsukre og hvor ofte der skulle måles blodsukker. I forhold til den anden patient manglede derudover en vurdering af patientens risici, idet der ikke fremgik en beskrivelse af patientens fodstatus.

Behandlingsstedet kunne redegøre for ovenstående forhold, men det var ikke journalført.

Endelig var der i forhold til den ene patient divergerende oplysninger vedrørende patientens tærskelværdier i FMK og patientens journal.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at journalen ikke blev ført systematisk og entydigt.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten.

Behandlingsstedet har efter tilsynet oplyst at have gennemgået journalerne og rettet op på disse.

Styrelsen anerkender, at der ud fra det oplyste er gjort tiltag for at rette op på dette, men finder det ikke alene på baggrund af oplysningen herom dokumenteret, at journalføringen nu er tilstrækkelig på stedet.

Samlet vurdering

Stenløkkegruppen har i partshøringssvar til sagen anført at anerkende de fund, der blev gjort under tilsynsbesøget, og oplyser at arbejde med stort fokus og opmærksomhed på at sikre faglig og sikker patientbehandling af borgerne i Stenløkkegruppen. Stenløkkegruppen har hertil anført, at der er gennemgået og opdateret journaler på alle borgere med diabetes, samt at der ligeledes har været fokus på samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge efter gældende instruks og at de nødvendige sygeplejefaglige vurderinger er foretaget og dokumenteret.

Det fremgår videre, at de mest komplekse borgerforløb vil blive varetaget af sygeplejersker, samt at der kontinuerligt arbejdes med kompetenceudvikling, herunder har der været fokus på diabetesbehandling med undervisning fra sygeplejegruppen og vidensteamet i Odense Kommune og et særligt dokumentationsforløb med understøttelse fra læringsteamet i Odense Kommune.

Styrelsen anerkender, at Stenløkkegruppen, Odense Kommune, derved har foretaget og planlagt tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet.

Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at der på nuværende tidspunkt er rettet op på de under tilsynsbesøget konstaterede forhold.

Styrelsen vurderer, at ovennævnte fejl og mangler udgør en betydelig risiko for, at patienter, der har diabetes og får behandling med insulin, ikke modtager patientsikkerhedsmæssigt forsvarlig pleje og behandling.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der er tale om større problemer af betydning for patientsikkerheden.