Joanna i Vesterborg

20-12-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. december 2023 givet påbud til Joanna i Vesterborg om at sikre forsvarlig medicinhåndtering.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Joanna i Vesterborg:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 20. december 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 22. september 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Joanna i Vesterborg. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 6. juni 2023 havde givet behandlingsstedet et påbud om at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering, journalføring, patienters behov for behandling, samarbejdet med behandlingsansvarlige læger og hygiejne. Tilsynet den 22. september 2023 var således med henblik på at vurdere, om påbud af 6. juni 2023 kunne ophæves.

Joanna i Vesterborg er et socialpædagogisk opholdssted med tilhørende skole, og er en selvejende institution beliggende i Søllested i Lolland Kommune. De modtager børn og unge med ADHD, diagnosticeret indenfor ASF-området. Det er er børn, unge og voksne med opmærksomheds-, tilknytnings- og udviklingsforstyrrelser, samt anden intellektuel/kognitiv forstyrrelse.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og medicin for tre beboere. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen vurderede, at påbud af 6. juni 2023 ikke kunne ophæves og fandt samtidig grundlag for at udstede dette supplerende påbud til behandlingsstedet. 

Begrundelse

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var problemer med medicinhåndteringen på stedet.

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler (lægemiddelhåndterings-vejledningen) og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2023.

Systematisk medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der af en lokal medicinliste fremgik en ordination til efter behov (pn) af psykofarmaka som notat i forbindelse med den faste ordination, i stedet for at ligge under pn-ordinationer. I praksis havde pn-ordinationen ikke været i brug.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Administration af paracetamol p.n.

Styrelsen konstaterede, at der på Joanna i Vesterborg var en praksis for at få ordineret Paracetamol til alle beboere til brug i vagter eller weekender. Medicinen blev ordineret med indikationen ’mod smerter’, i nogle tilfælde med max dosering otte tabletter dagligt. Ved tilsynet blev det oplyst, at de kunne bruge ordinationen ved febertilstande i tidsrum, hvor den praktiserende læge ikke kunne kontaktes.

Den beskrevne praksis, hvorefter paracetamol kunne anvendes til febertilstand var således ikke i overensstemmelse med ordinationerne.

Joanna i Vesterborg har i partshøringssvar af 5. december 2023 anført, at det ikke har været praksis at fravige det af lægen ordinerede. Afvigelsen omkring paracetamol på indikationen smerter og feber var noteret i sundhedsfaglig handleplan og ikke i medicinkortet. Personalet udleverer og kvitterer på baggrund af oplysningerne i medicinkort/FMK.

Styrelsen skal hertil bemærke, at fundet under tilsynsbesøget ikke beroede på konstateringer i en sundhedsfaglig handleplan, men på oplysninger fra de tilstedeværende repræsentanter fra behandlingsstedet.

Styrelsen kan af partshøringssvaret forstå, at der er foretaget ændringer i forhold til praksis i relation til ordination og udlevering af pn-medicin efter tilsynsbesøget, men kan ikke på baggrund af det beskrevne vurdere, om den nu beskrevne praksis er patientsikker og desuden implementeret tilstrækkeligt i praksis.

Styrelsen henviste til bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) og vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp. Styrelsen anførte bl.a. at ledelsen er ansvarlig for, at personalet er kvalificeret til og instrueret i at udføre den delegerede opgave.

Det er styrelsens vurdering, at der ved Joanna i Vesterborg ikke er sikret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer for håndteringen af medicin til efter behov, henset til den oplyste praksis med mulighed for generelt at fravige fra det af lægen ordinerede i relation til paracetamol pn mod smerter.

Styrelsen vurderer, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, hvis lægeforbeholdt virksomhed varetages af andet personale uden at der foreligger klare rammer for i hvilke situationer medicin må gives og det sikres at personalet er oplært heri og ledelsen fører tilsyn hermed.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer samlet set at manglerne i relation til medicinhåndteringen på stedet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis. Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Styrelsen vurderer således, at manglerne udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.