Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bernards Hus:
- at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 20. december 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling samt for medicinhåndtering fra den 20. december 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 21. september 2023 Bernards Hus er et privat socialpædagogisk botilbud. Målgruppen er udviklingshæmmede voksne i alderen fra 18 til 70 år. Der er plads til ni beboere.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. Der blev gennemgået instrukser og gennemført interview med ledelse og medarbejdere. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 21. september 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Bernards Hus ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen konstaterede ved journalgennemgangen, at journalerne ikke var systematiske og overskuelige.
Desuden blev det konstateret, at patienterne havde en mappe med sundhedsfaglige dokumenter, som blev opbevaret i patientens lejlighed. Der var ikke krydshenvisning til disse dokumenter i den primære journal.
Styrelsen skal hertil bemærke, at hvis behandlingssteder fører patientjournalen i flere separate elektroniske systemer eller foretager journalføring i både elektronisk og papirbaseret journal, skal det fremgå tydeligt af begge journalformer for den enkelte patient, hvilke oplysninger der føres i den elektroniske patientjournal, og hvilke oplysninger der føres i papirjournalen (såkaldt krydshenvisning), jf. journalføringsbekendt-gørelsens § 4, stk. 1 samt § 9, stk. 2. Dette med henblik på at sikre, at der altid er et samlet overblik over behandlingen.
Herudover konstaterede styrelsen, at der ikke var en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.
Ifølge vejledning om sygeplejefaglig journalføring skal journalen give en overskuelig og samlet fremstilling af patientens helbredstilstand og behov for sygepleje, så det sygeplejefaglige personale er i stand til at sætte sig ind i patientens tilstand. Journalføringen skal være entydig, systematisk, forståelig og overskuelig af hensyn til kommunikation både inden for egen faggruppe og med andre personalegrupper, der skal bruge journalens oplysninger i deres pleje og behandling af patienten.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Styrelsen kunne endvidere konstatere, at aftaler og kontroller med de behandlingsansvarlige læger ikke blev systematisk dokumenteret, men noteret i en kalender. Behandlingsstedet kunne delvist redegøre for aftalerne.
Det fremgår af vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2, at det i nødvendigt omfang også skal fremgå af journalen, hvilke eksterne samarbejdspartnere, der er, og hvilke aftaler der er med disse samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Manglende dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemer
Af vejledningen fremgår de 12 sygeplejefaglige problemområder, og det fremgår, at hvis patienten har problemer eller risici inden for disse, skal det, som har betydning for patientens nuværende tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling, journalføres i nødvendigt omfang.
Styrelsen konstaterede, at der ved en patient, som havde et vægtproblem og hudproblemer, manglede beskrivelse af de aktuelle problemer og risici forbundet med dette. Behandlingsstedet kunne dog redegøre for deres handlinger samt samarbejde med diætist.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede, at der i alle de tre gennemgåede journaler manglede beskrivelse af iværksat pleje, behandling og opfølgning herpå.
Det fremgår af ovennævnte vejledning, at for hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. Sundhedspersoner skal ud fra journalen kunne få kendskab til, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Bernards Hus ikke var udarbejdet og implementeret skriftlige instrukser for journalføring.
Behandlingsstedets journalsystem var i papirform, og der manglede beskrivelse af hvordan den sundhedsfaglige dokumentation skulle føres.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at udarbejdelse og implementering af instruks for journalføring er nødvendig på Bernards Hus.
Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instrukser
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Instruks for kompetencer, ansvars- og opgavefordeling
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Bernards Hus skal være instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.
Styrelsen konstaterede, at Bernards Hus ikke havde en instruks for, personalets kompetencer og ansvar i forbindelse med løsningen af de sundhedsfaglige opgaver, og opgaver i relation til delegation af sundhedsfaglig virksomhed, herunder hvordan medhjælperne var instrueret og oplært.
Behandlingsstedet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for de forskellige personalegruppers kompetencer, ansvar og opgaver i forhold til varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Bernards Hus skal være klarhed over opgavefordelingen og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af flere forskellige personalegrupper, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af borgerne på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks for ansvars- opgave- og kompetenceforhold, og at instruksen er implementeret hos det relevante personale.
Instruks for medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at behandlingsstedet ikke havde tilstrækkelige instrukser til at sikre en forsvarlig medicinhåndtering på stedet.
Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for medicinhåndtering, men at den var mangelfuld, da det ikke var beskrevet, hvilke medarbejdere, der havde de nødvendige kompetencer, for at kunne håndtere medicin. Behandlingsstedet kunne redegøre for håndtering af medicin, herunder hvem der havde kompetencer til medicinhåndtering, og hvem der havde et medicinkursus.
Styrelsen vurderer samlet, at utilstrækkelige instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de ovenfor anførte fejl og mangler, journalføring samt fraværet af instruks for kompetencer og den utilstrækkelige instruks for medicinhåndtering udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.