Bregninge Plejecenter, Kalundborg Kommune

11-12-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. december 2023 givet påbud til Bregninge Plejecenter, Kalundborg Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, indhentelse af informeret samtykke og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Bregninge Plejecenter, Kalundborg Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 11. december 2023.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 11. december 2023.
  3. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling, fra den 11. december 2023.
  4. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 11. december 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 11. september 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Bregninge Plejecenter, Kalundborg Kommune. Baggrunden for tilsynet var et tidligere tilsyn på ældreområdet.

Bregninge Plejecenter er et plejecenter i Kalundborg Kommune med 31 almene plejeboliger.

Ved tilsynet blev der gennemgået to journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Desuden er behandlingsstedets høringssvar af den 27. oktober 2023 inddraget i afgørelsen.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at det aktuelle handelsnavn ikke fremgik af medicinlisten for to præparater. Desuden var et ordineret præparat i form af Multi-tabs 11 år var det en anden styrke, Aprovit +50 år, der fremgik af medicinlisten.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der manglede flere præparater i en patients medicinbeholdning. Der manglede eksempelvis fast medicin mod eksem, pn-medicin mod kvalme og for stærke smerter.

I en anden gennemgang var der ikke overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Der var doseret til to uger, men for anden uge manglede dosering af Selexid fra ugedag onsdag og ugen ud. Medicinen var bestilt. 

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten, ikke findes i patientens beholdning eller ikke opbevares korrekt, idet dette øger risikoen for, at patienten ikke får den ordinerede medicin eller ikke får det til rette tidspunkt. 

Administration af ikke-dispenserbare lægemidler

Herudover konstaterede styrelsen, at der flere steder ikke var kvitteret for ikke-dispenserbar medicin i form af Dermovat, Trimbow, Artelac og Brentacort.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.

Overskredet holdbarhed og manglende anbrudsdato

Desuden blev det konstateret, at holdbarhedsdatoen på seponeret/pauseret medicin hos en patient var overskredet for dispenseret pn-medicin, hvor tre poser med Pamol var doseret den 22. juli 2023 og dermed var holdbarheden på maksimalt fire uger udløbet.

Derudover blev der konstateret udløbet Panodil og manglede anbrudsdato på en insulinpen.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Instruks for medicinhåndtering

Det var på baggrund af fundene i forhold til den praktiske medicinhåndtering styrelsens opfattelse, at den eksisterende instruks ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Det fremgår, hvornår der skal være instrukser og hvilke nærmere krav der er til disse. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.  

Sygeplejefaglige vurderinger

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det var generelt for de gennemgåede journaler, at der var mangler i de sundhedsfaglige vurderinger og beskrivelser af sygeplejefaglige problemområder herunder manglende beskrivelse af, hvordan patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser kom til udtryk. Hos en patient med diabetes var den sygeplejefaglige vurdering af patientens diabetessygdom og sygdomsbillede, herunder viden om øvre og nedre blodsukkerværdier mangelfuldt beskrevet. Hos en anden patient med tendens til kvalme var det ikke beskrevet, om denne var velbehandlet medicinsk. Desuden fremgik det ikke hos en patient, at denne havde begyndende sår på hofte, og der var ikke beskrevet, at patienten var i behandling for svampeinfektion.

Styrelsen konstaterede desuden, at der var gennemgående mangler i opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling.

Der henvises til tilsynsrapporten for beskrivelse af de øvrige fund, der blev gjort under tilsynet.

Personalet kunne kun delvist redegøre for ovenstående, og styrelsen kan på den baggrund ikke lægge til grund, at behandlingsstedet systematisk har sikret de fornødne sygeplejefaglige vurderinger.

Det er styrelsens opfattelse, at både vurdering af disse forhold og dokumentation af forholdene er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed. Dette skyldes, at vurdering og dokumentation af forholdene udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten. Endvidere danner de grundlaget for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, fordi der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og dermed manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Styrelsen vurderer, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedet ikke havde sikre procedurer for indhentelse af informeret samtykke. Det fremgik eksempelvis ikke i nødvendigt omfang af journalen, hvad der var informeret om forud for opstart af ny behandling mod blærebetændelse.

Desuden var der tvivl om, hvorvidt der var en praksis for at vurdere patientens habilitet forud for indhentelse af informeret samtykke.

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov.

Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.

Personalet kunne ikke redegøre fyldestgørende for reglerne om informeret samtykke, samt hvem der kunne give et stedfortrædende samtykke i de tilfælde, hvor patienten, hvor patienten blev vurderet inhabil.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkeligt kendskab til og dermed efterlevelse af reglerne om informeret samtykke udgør en grundlæggende mangel, der indebærer en fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 11.september 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på behandlingsstedet ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der var manglende systematik i de gennemgåede journaler, idet oplysningerne blev dokumenteret forskellige steder i journalen. Det drejede sig eksempelvis om manglende entydighed i hvilke oplysninger, der var beskrevet i oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser samt manglende systematik i hvor behandlingsansvarlig læge blev dokumenteret.

Desuden blev der på behandlingsstedet anvendt skema i patientens bolig i forbindelse med registrering af indstikssted ved insulin, der var ikke en henvisning til dette i journalen.

Herudover blev det konstateret, at der i begge journalgennemgange var mangler i oversigten over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, herunder fald, tørre øjne, svamp, forstoppelse, nældefeber og lungeemboli.

Det er således styrelsens opfattelse, at der burde have været en krydshenvisning mellem patientjournalen og papirskemaerne, så et samlet overblik over behandlingen er sikret.

Det er videre styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at der generelt manglede beskrivelse af aftaler om kontrol og behandling indgået med behandlingsansvarlig læge af patienternes kroniske sygdomme og handicap. Dette omhandlede eksempelvis årlig kontrol hos øjenlæge, opfølgning på eventuelle senkomplikationer jf. aftaler med fodterapi ved diabetiske fødder samt opfølgning på blodsukkermålinger/værdier.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle og potentielle problemer samt aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede som nævnt oven for under begrundelsen i forhold til de sygeplejefaglige vurderinger, at der generelt manglede beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemstillinger samt opfølgning og evaluering herpå.

Ved tilsynet kunne behandlingsstedet delvist redegøre for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. De havde dog ikke journalført det, de kunne redegøre for.

Styrelsen henviser til tilsynsrapportens beskrivelse af de konkrete fund.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på behandlingsstedet var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Styrelsen skal henvise til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Bregninge Plejecenter.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, journalføring og indhentelse af informeret samtykke samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.