Bostedet Aktiv på Slettebjerggård

20-12-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. december 2023 givet påbud til Bostedet Aktiv på Slettebjerggård om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring, indhentelse af informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt bostedet Aktiv på Slettebjerggård:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herom, fra den 20. december 2023.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 20. december 2023.  
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 20. december 2023.
  4. at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for iværksættelse af behandling og pleje, fra den 20. december 2023.  
  5. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvar- og opgavefordeling, patienters behov for behandling og instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 20. december 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. oktober 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Bostedet Aktiv på Slettebjerggård. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.

Aktiv på Slettebjerggård er et bosted beliggende i Halsnæs Kommune for beboer med funktionsnedsættelse samt med kognitive vanskeligheder.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der var en arbejdsgang på stedet, hvor de fik en underskrevet liste fra FMK og herefter manuelt førte medicinen ind på den lokale medicinliste. Den lokale medicinliste blev brugt ved dosering af medicin. Ved udlevering af medicin blev der udført kontrol af antal piller ved hjælp af samme liste, der var udprintet og opbevaret sammen med den doserede medicin.

Der manglede i en af medicingennemgangene en opdateret medicinliste.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Instrukser for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at instruks for medicinhåndtering var mangelfuld i forhold til beskrivelse af personalets kompetencer, kontrol af ordination, dokumentation, identifikation, dosisdispensering og ikke dispenserbar medicin. Yderligere fremgik personalets opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlig læge, herunder håndtering af risikosituationslægemidler ikke.

Desuden overholdt instruksen ikke de formelle krav til instrukser. Det fremgik eksempelvis ikke, hvem der havde udarbejdet instruksen, hvem der havde godkendt den samt datoer for udarbejdelse, godkendelse og versionsnummer. Derudover var det ikke anført hvilken målgruppe instruksen var gældende for. 

Herudover blev det konstateret, at der ikke var en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger. Personalet oplyste under tilsynet, at de altid tog med patienterne til læge og her oplyste lægen om sygdomme, tilstande samt virkning og eventuelle bivirkninger af medicinen.

Endvidere blev det konstateret, at der ikke var en skriftlig instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud. Personalet redegjorde for en praksis, hvor de ikke håndterede håndkøbslægemidler og kosttilskud uden praktiserende læge havde sagt god for det og lagt det i FMK.

Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at fravær af eller utilstrækkelig implementering af instrukser for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.  

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at ingen af de aktuelle og potentielle tilstande var beskrevet. Det drejede sig om patienter med flere forskellige sygdomme, som krævede beskrivelser og vurderinger. I alle tre stikprøver drejede det sig om patienter med større kognitive udfordringer. Derudover var der patienter med epilepsi, autisme, ADHD og udviklingsmæssige dysfunktioner. Desuden svær akne, astma, bylder, eksem og inkontinens.

Desuden blev det konstateret, at der ikke var fulgt op på den iværksatte pleje og behandling. Det drejede sig eksempelvis om kramper, som var identificeret, da der var givet pn medicin mod disse, men det var ikke muligt at finde notater i journalen på alle episoderne. Ligeledes manglede der opfølgning og evaluering på blandt andet hudproblemer, inkontinens, kramper og astma.

Personalet kunne under tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for ovenstående fund, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der ikke blev foretaget de nødvendige observationer og vurderinger samt fulgt op herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 9. oktober 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Bostedet Aktiv på Slettebjerggård ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at journalen ikke blev ført overskueligt og systematisk, da det ikke var muligt at fremsøge alle notater vedrørende et konkret problemområde, eksempelvis kramper. Det var dermed ikke muligt at få et fornødent overblik over patienternes sygdomme samt pleje og behandling af disse.

Desuden blev det konstateret, at der ikke var udarbejdet en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Det drejede sig om patienter med epilepsi, autisme, ADHD og udviklingsmæssige dysfunktioner. Desuden svær akne, astma, bylder, eksem og inkontinens.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at der ikke systematisk blev dokumenteret aftaler med behandlingsansvarlig læge, herunder hvornår de var indgået og med hvilke læger.

Personalet oplyste ved interviewet, at de altid tog med patienterne til læge og her oplyste lægen om sygdomme, tilstande samt virkning og eventuelt bivirkninger af medicinen, men de fik ikke dokumenteret aftalerne.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er sket kontakt til lægen, ligesom lægens eventuelle tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Udarbejdelse og implementering af instruks

Styrelsen konstaterede, at der på bostedet Aktiv på Slettebjerggård ikke var udarbejdet og implementeret skriftlig instruks for journalføring.

Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Informeret samtykke

Det fremgår af sundhedsloven § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov.

Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side. For at et samtykke kan tillægges betydning, skal patienten således forud for sin stillingtagen have modtaget nødvendig og tilstrækkelig information om behandlingen som angivet ovenfor.

Styrelsen konstaterede, at der af journalerne ikke fremgik en vurdering af patienternes evne til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Desuden fremgik det ikke, at der var indhentet samtykke ved ændringer i behandlingen, ligesom der i flere tilfælde ikke var journalføring, hvem der kunne give samtykke på patientens vegne, hvor det af journalen fremgik, at patienten ikke selv kunne tage stilling.

Styrelsen har på ovenstående baggrund lagt til grund, at der ikke er taget stilling til patienternes habilitet og ikke er indhentet informeret samtykke til pleje og behandling i disse tilfælde.

Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der er foretaget en sådan vurdering af handleevnen eller at der er indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette.

Styrelsen har videre lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten. 

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Styrelsen konstaterede, at der ikke forelå en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som bostedet Aktiv på Slettebjerggård skal være klarhed over opgavefordelingen og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af flere forskellige personalegrupper, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af borgerne på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks for ansvars- opgave- og kompetenceforhold, og at instruksen er implementeret hos det relevante personale.

Desuden blev det konstateret, at der ikke forelå en generel instruktion for, hvordan personalet skulle handle ved ulykkestilfælde, smitsom sygdom, akut sygdom og kronisk sygdom, og hvornår personalet skulle tilkalde en læge. Der forelå en konkret instruktion til en bestemt beboer med epilepsi, hvordan personalet skulle handle ved krampe. Personalet kunne gøre relevant rede for, hvordan de håndterede tilkald.

Herudover konstaterede styrelsen, at der ikke var adgang til engangshåndklæder, og der var ikke en instruks for korrekt håndhygiejne og vask af arbejdsdragt.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Bostedet Aktiv på Slettebjerggård skal være ovennævnte instrukser.

Det er styrelsens vurdering, at fravær af og manglende implementering af ovennævnte instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, indhentelse af informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.