Attendo Lærkevej

06-12-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har givet påbud til Attendo Lærkevej om midlertidigt at indstille indtaget af nye patienter fra den 7. december 2023.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Attendo Lærkevej:

  • midlertidigt at indstille indtaget af nye patienter på behandlingsstedet fra den 7. december 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har vurderet at patientsikkerheden er sikret tilstrækkeligt  for de patienter, de aktuelt har i behandling. Det vil sige, at styrelsen forinden skal have konstateret, at der ikke længere er større eller kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden, og på den baggrund have ophævet påbud af 2. maj 2023.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 29. september 2023 et  varslet, reaktivt tilsyn med Attendo Lærkevej som opfølgning på påbud af 2. maj 2023. Attendo Lærkevej er et friplejehjem med plads til i alt 72 beboere. På tilsynsdagen den 29. september 2023 var der 57 beboere.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. Ud over fundene under tilsynsbesøget har styrelsen også benyttet oplysninger fra ni bekymringshenvendelser modtaget i perioden fra den 16. marts til den 29. september 2023 og oplysninger fra Attendo Lærkevej indsendt den 16. og 23. oktober 2023, hvori behandlingsstedet har forespurgt til muligheden for og oplyst om forventning om at indtage yderligere patienter på behandlingsstedet, samt møde den 24. november 2023. 

Styrelsen har derudover den 1. december 2023 modtaget et partshøringssvar til sagen, som ligeledes er inddraget.

Begrundelse for påbuddet

Ved tilsynet den 29. september 2023 konstaterede styrelsen, at der var indsat en ny midlertidig ledelse af plejehjemmet indtil en ny fast ledelse forventedes at være på plads, som dermed ville være den sjette ledelse siden friplejehjemmet åbnede 1. juni 2019. Attendo Lærkevej havde fortsat problemer med at rekruttere og fastholde faglærte medarbejdere. På tilsynsdagen var der i alt fire sygeplejersker ansat. Der var fortsat vakante stillinger blandt social- og sundhedspersonalet og en større del af vagterne blev dækket med interne og eksterne vikarer, hvoraf der forekom ikke-faglærte medarbejdere.

Ved journal- og medicingennemgange blev konstateret, at der fortsat er problemer med de sygeplejefaglige vurderinger, journalføringen og medicinhåndteringen. Styrelsen så, at der var forbedringer, herunder idet alle journaler var gennemgået og der forelå i vid udstrækning aktelle og relevante sygeplejefaglige vurderinger af patieternes problemområder med beskrivelser af den pleje og behandling, der skulle udføres. Oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med behandlingsansvarlig læge var også fyldestgørende. Dog kunne det ikke konstateres, at der blev foretaget den nødvendige observation, opfølgning og evaluering, ligesom den udførte pleje og behandling ikke var dokumenteret i nødvendigt omfang. Manglerne medførte, at der ikke kunne redegøres fyldestgørende for den udførte pleje og behandling og resultatet heraf, og dermed også at personalet ikke havde den nødvendige viden til at kunne varetage behandlingen af patienterne tilstrækkeligt.

Styrelsen konstaterede desuden, at der manglede struktur og systematik i dokumentationen af blodsukkermålinger, som sammenholdt med manglende dokumentation af administration af insulinpræparater udgør en risiko for patientsikkerheden, da dette danner grundlag for den videre planlægning og evaluering af plejen og behandlingen.

Styrelsen har herudover modtaget en række bekymringshenvendelser, hvori der redegøres for flere af de samme problematikker, som de konstaterede under tilsynsbesøget.

Styrelsen konstaterede desuden under tilsynsbesøget, at overleveringerne mellem vagtlag, organisering af arbejdet og den fornødne dokumentation ikke var tilrettelagt under hensyn til, at en stor del af vagterne skulle varetages af interne og eksterne vikarer herunder ikke-faglærte.

Hertil kunne det ikke af journalen ses, hvilken vikar, der havde foretaget en bestemt pleje og behandling, ligesom der ikke var en siker praksis i forhold til tildeling og administrering af vikarkoder.

Attendo Lærkevej har ved skrivelse af 31. oktober 2023 oplyst, at de påtænker at øge antallet af beboere fra 55 til 62 beboere over nogle måneder. Ved spørgsmål om hvordan patientsikkerheden vil blive sikret i den sammenhæng, har Attendo Lærkevej henvist til det igangværende arbejde med daglig triagering, tidstro udlevering af medicin og dokumentation herfor, fortsat arbejde med rekruttering af nye medarbejdere, fastholdelse og minimering af eksternt vikarforbrug. Det oplyses, at der er ansat tre teamledere med dagligt fokus i plejen og sikring af kontinuitet i den daglige dokumentation, ligesom der er daglig undervisning og opfølgning i dokumentationssystem CURA i alle vagtlag.

Styrelsen er opmærksom på, at der er daglige triagemøder, men vurderer at disse ikke har medført den nødvendige ændring på nuværende tidspunkt, da styrelsen ved tilsynsbesøget konstaterede, at der ikke var fulgt op på akutte situationer eller ændringer i patienternes tilstand.

Styrelsen vurderer yderligere, at de øvrige iværksatte tiltag heller ikke er tilstrækkelige ved Attendo Lærkevej, henset til de problemer, der fortsat blev konstateret under tilsynsbesøget den 29. september 2023, særligt i relation til medicinhåndteringen, opfølgning og evaluering på sygeplejefaglige vurderinger og dokumentationen.

Styrelsen henviste til sundhedslovens § 3 a, hvorefter bl.a. private virksomheder skal organisere deres behandlingssteder på en sådan måde, at sundhedspersoner er i stand til at varetage deres opgaver fagligt forsvarligt og overholde de pligter, som følger af lovgivningen.

Samlet vurdering

Det er på baggrund af ovenstående styrelsens vurdering, at der ikke er sikret en sådan organisering på Attendo Lærkevej, samt at dette udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden på stedet.

Det er hertil styrelsens opfattelse, at de ustabile ledelsesstrukturer med mange, hyppige skift i kombination med andre organisatoriske omstruktureringer siden åbningen af plejehjemmet sammenholdt med en stor medarbejderomsætning, mange vakante stillinger, stort vikarforbrug og mangel på faglært personale har en væsentlig indflydelse på de fejl og mangler, styrelsen konstaterer under tilsyn på stedet.

Det er videre styrelsens opfattelse, at de mange ledelsesskift og den store medarbejderomsætning medfører, at der er tale om en særdeles sårbar organisation, hvilket er af betydning for patientsikkerheden, idet fraværet af stabil ledelse har betydning for omfanget af vurdering og opfølgning på den enkelte medarbejdere personlige og faglige kompetencer relateret til deres udførelse af kerneopgaven, herunder evnen til at observere patienternes tilstand og journalføre dette korrekt.

Styrelsen har lagt vægt på den periode, problemerne har bestået i, samt at de senest konstaterede påviste mangler i dokumentationen og medicinhåndteringen vurderes at have et omfang med konkret risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen har overvejet, om patientsikkerheden på stedet ville kunne varetages på tilstrækkelig vis uden at der blev givet et påbud om midlertidigt at indstille indtaget af nye patienter. Styrelsen har dog vurderet, at et påbud med visse sundhedsmæssige krav, som det der blev givet den 2. maj 2023, ikke længere i sig selv er tilstrækkeligt. Vi er således på baggrund af en samlet vurdering, jf. ovenstående, ikke betrygget i, at behandlingsstedet på nuværende tidspunkt vil være i stand til at rette tilstrækkeligt op på patientsikkerheden på stedet samtidigt med at der indtages nye patienter til, at patientbehandlingen kan varetages på forsvarlig vis.

Det fremgår af Attendo Lærkevejs partshøringssvar af 1. december 2023, at Attendo Lærkevej anerkender, at indtag af nye patienter ikke skal ske før de er længere i processen med at implementere de i en handleplan beskrevne tiltag for at det sundhedsfaglige arbejde er patientsikkert. Det fremgår videre af partshøringssvaret, at handleplanen ledelsesmæssigt bruges som fremadrettet tilgang til systematisk og struktureret at følge op på, samt sikre, at der arbejdes patientsikkert. Styrelsen har ligeledes modtaget kopi af handleplanen.

Styrelsen anerkender, at Attendo Lærkevej har planlagt og iværksat tiltag med henblik på at rette op på de konstaterede forhold.

Det er dog styrelsens vurdering, at det indsendte ikke i sig selv giver anledning til at ændre vurderingen af, at det ikke vil være forsvarligt at tage yderligere patienter ind på stedet på nuværende tidspunkt, da det ikke ved det indsendte er dokumenteret, at tiltagene har haft den nødvendige virkning i praksis af hensyn til patientsikkerheden på stedet.