Attendo Helsingør

11-12-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 11. december 2023 givet påbud til Attendo Helsingør om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Attendo Helsingør:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 11. december 2023.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 11. december 2023.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 11. december 2023.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for personalets kompetence, ansvars- og opgavefordeling fra den 11. december 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 5. september 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Attendo Helsingør. Baggrunden for tilsynet var en bekymring for patientsikkerheden på stedet begrundet i tilsyn på andre af Attendos behandlingssteder.

Attendo Helsingør er et friplejehjem med plads til 58 beboer. På tilsynsdagen var tre afdelinger åbne med i alt 25 beboer. Der var ansat 37 medarbejdere fordelt på faggrupperne sygeplejerske, social- og sundhedsassistenter, social- og sundhedshjælpere, terapeut og ufaglærte. Der var på tilsynsdagen ingen vakante stillinger.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Desuden er behandlingsstedets høringssvar af den 1. december 2023 inddraget i afgørelsen.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinbeholdning og dispensering af medicin

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der i en af stikprøverne manglede ernæringstilskud.

Desuden konstaterede styrelsen, at der i en af stikprøverne var uoverensstemmelse i den dispenserede medicin, der manglede to tabletter i seks æsker, hvor det ene præparat var antiepileptisk medicin, derudover manglede der en tablet i en æske til aften. Desuden var der en æske, hvor der var en tablet for meget.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, hvis al den medicin, der er ordineret til patienten ikke findes i patientens beholdning, og når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Instruks for medicinhåndtering

På baggrund af de fejl og mangler styrelsen konstaterede under tilsynet lægger styrelsen til grund, at instruks for medicinhåndtering ikke var implementeret på behandlingsstedet.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på behandlingsstedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at fundene under tilsynet er udtryk for manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, hvilket udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.”

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i alle tre stikprøver var mangelfulde beskrivelser og vurderinger af patienternes aktuelle problemer og risici. For eksempel fremgik det ikke af journalen, at der var foretaget en vurdering af fald, hud og slimhinder eller respiration og cirkulation hos patienter i blodfortyndende behandling, eller at der var foretaget en vurdering af ernæring hos patienter med vægttab, som var småtspisende og med behov for ernæringstilskud. Desuden var der ikke en vurdering eller beskrivelse af, hvordan en patients lungesygdom kom til udtryk.

Desuden konstaterede styrelsen, at det af en af journalerne fremgik, at patienten var i blodfortyndende behandling, men dette var ikke korrekt.

Styrelsen konstaterede herudover, at der var mangelfulde opfølgninger og evalueringer på patienternes problemområder i alle tre stikprøver. For en patient i behandling for forstoppelse blev der dokumenteret hyppighed for udskillelse, men der var ikke et mål for hyppighed og sidste notat var syv dage gammelt, uden at der var fulgt op herpå. For en anden patient, som var sorttalende og konfus var der taget en urinstix, hvor resultatet kunne være tegn på infektion, der var ikke fulgt op med lægekontakt. Samme patient var desuden i behandling for epilepsi og depression, og der var ikke fulgt op på effekten af den iværksatte behandling. Desuden var der hos en patient ikke fulgt op på eller evalueret på ernæringstilstand. Patienten havde haft et stort vægttab og fået ordineret ernæringstilskud og blev vejret gange en månedligt. 

Personalet kunne ved tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, at der blev foretaget ovennævnte vurderinger samt fulgt op og evaluereret herpå. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der ikke blev foretaget de nødvendige vurderinger, samt at der ikke blev fulgt op og evalueret på den iværksatte pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 5. september 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Attendo Helsingør ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at det i alle tre stikprøver var forskelligt hvordan oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser blev ført. Dette var ligeledes gældende for aftale med behandlingsansvarlig læge.

Desuden blev det konstateret, at skriftsproget i en af stikprøverne var på svensk. Personalet oplyste, at dette var gældende for flere af stedets pc’er, og at det umiddelbart ikke havde været muligt at ændre.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede under tilsynsbesøget, at behandlingsstedet ikke konsekvent skrev i journalen, at der var givet informeret samtykke, men det blev oplyst, at der blev indhentet samtykke.

Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke fremgår klart af journalen, og at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Attendo Helsingør skal være instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling.

Styrelsen konstaterede, at der forelå en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, men den var ikke fyldestgørende, idet der ikke var beskrevet ansvars- og kompetenceforhold samt opgavefordeling for sygeplejersker og social- og sundhedsassistenter mv.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Attendo Helsingør skal være klarhed over opgavefordelingen og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af flere forskellige personalegrupper, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af beboerne på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks for ansvars- opgave- og kompetenceforhold og at instruksen er implementeret hos  det relevante personale.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks for medicinhåndtering henvises til punktet ovenfor om medicinhåndtering.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Attendo Helsingør skal være ovennævnte instrukser, og at disse skal være fyldestgørende og implementeret på stedet, for at sikre patientsikkerheden tilstrækkeligt.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige instrukser inden for de nævnte områder eller utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.