Ældrecentret Broparken, Rødovre Kommune

21-12-2023

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. december 2023 givet påbud til Ældrecentret Broparken, Rødovre Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Ældrecentret Broparken, Rødovre Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruks herom, fra den 21. december 2023.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for samtlige patienter i aktuel behandling, fra den 21. december 2023.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks herom, fra den 21. december 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. oktober 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Ældrecentret Broparken, Rødovre Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerhedsmæssige forhold på stedet. 

Ældrecentret Broparken et plejecenter beliggende i Rødovre Kommune, som udfører personlig pleje og praktisk bistand til 78 borgere.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der i alle tre stikprøver var præparater, hvor der var uoverensstemmelse mellem handelsnavnet, og det der fremgik af medicinlisten.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Dispensering af medicin og mærkning

Styrelsen konstaterede i en ud af tre stikprøver, at der var uoverensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne/poserne, idet der var doseret et præparat for meget i en morgendosis.

Desuden blev det i en stikprøve konstateret, at der var doseret et præparat med en forkert styrke.

Herudover manglede der i to stikprøver navn og cpr-nummer på doseringsæsker med dispenseret medicin

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten, eller hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt.

Adskillelse af patienters medicin samt af aktuel medicin og ikke-aktuel medicin

Under tilsynet opstod der usikkerhed vedrørende om den enkelte patients medicin var opbevaret adskilt fra de øvrige patienters medicin. Vi konstaterede, at der var trådkurve/ skuffer i medicinskabet med plads til medicin for to patienter i hver skuffe. Enkelte af skufferne havde cpr-nummer og navn på patienterne, men de fleste af skufferne fremstod uden navn. Hermed opstod en risikosituation for sammenblanding af patienternes medicin.

I en ud af tre stikprøver var et pn-præparat seponeret, men ikke opbevaret adskilt fra aktuel medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin ikke bliver opbevaret forsvarligt samt hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin eller når flere patienters medicin opbevares samlet, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient.

Instruks for medicinhåndtering

På baggrund af de mangler der blev konstateret i medicinhåndteringen og uoverensstemmelse mellem instruks og praksis, er det styrelsens vurdering, at instruks for medicinhåndtering ikke var implementeret i tilstrækkelig grad.

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Det fremgår, hvornår der skal være instrukser og hvilke nærmere krav der er til disse. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2023, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks for medicinhåndtering rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.  

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at det var gennemgående, at der var problemområder, der ikke var fyldestgørende beskrevet og potentielle problemområder, der ikke var vurderet.

Eksempelvis var problemområdet ernæring ikke beskrevet i relevant omfang i alle tre stikprøver. Der var beskrevet vitaminmangel, men ikke hvilken kostform patienten skulle have, hvor meget patient indtog og hvilke hjælpemidler, der skulle tages i brug for at få en sufficient ernæring hos eksempelvis en patient med halvsidig lammelse og neclect.

Desuden var problemområdet mobilitet ikke beskrevet i alle tre stikprøver. I to tilfælde brugte patienten kørestol, og der var ikke beskrevet, hvilken betydning en apopleksi og en infammatorisk tilstand betød for patientens mobilitet. I sidste tilfælde manglede beskrivelse af mobilitet i forhold til hoftesmerter.

Herudover var problemområdet smerter i alle tre stikprøver ikke fyldestgørende beskrevet. I en af stikprøverne var patienten ændret i smertebehandling og her manglede en beskrivelse af de neurogene smerter med hensyn til, hvor de sad og med hvilken intensitet. Hos en anden patient manglede ligeledes beskrivelse af gigtsmerter, hvor de sad og med hvilken intensitet samt om der skulle tages specielle hensyn f.eks. om morgenen. Hos den sidste patient med en psykiatrisk sygdom manglede beskrivelse af hoftesmerter.

Endelig var udskillelse i to af stikprøverne ikke fyldestgørende beskrevet, idet der ikke forelå en beskrivelse af patienternes habituelle afføringsmønster trods fast laksantia, den ene med navlebrok og den anden med en neurogen tarm.

Yderligere var der i en stikprøve ikke en beskrivelse af, hvordan KOL hos en patient, som blev indlagt med cyanose, kom til udtryk.

Der henvises til tilsynsrapporten for en mere detaljeret gennemgang af fundene.

Personalet kunne ved tilsynet ikke redegøre for ovenstående fund, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der ikke blev foretaget de nødvendige observationer og vurderinger af patienternes problemområder.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 24. oktober 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Ældrecentret Broparken ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at journalen ikke blev først systematisk, da det var vanskeligt at få overblik over de sundhedsfaglige notater i stikprøverne.

Det var gennemgående i alle tre stikprøver, at beskrivelsen af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser var mangelfuld, idet der manglede en beskrivelse af tørre øjne, depression, hoftesmerter, galdesten, skæl i hår, forstoppelse, angst og navlebrok.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede, at der manglede beskrivelse af handlinger knyttet til potentielle plejeområder. Der manglede eksempelvis forebyggende tryksårsindsatser hos en overvægtig immobil patient med halvsidig lammelse. Ligeledes var der gennemgående manglende opfølgning og evaluering på aktuel behandling og pleje.

I en stikprøve manglede opfølgning på virkning af smertestillende medicin efter indlæggelse.

I en anden stikprøve manglede der opfølgning hos en patient med et tidligere stort forbrug af cigaretter og alkohol.

I en tredje stikprøve var der manglende opfølgning på en indlæggelse med en utilsigtet hændelse med medicin, hvor der manglede opdatering på patientens iltmangel på sygehuset.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Ældrecentret Broparken var en instruks for journalføring, men vurderer på baggrund af ovennævnte fund, at denne ikke var implementeret tilstrækkeligt.

Styrelsen skal henvise til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i journalføringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen for journalføring er nødvendig på Ældrecentret Broparken.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.