Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Lev-Vel Sjælland:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 28. august 2023.
- at sikre et tilstrækkeligt grundlag for varetagelse af deres sundhedsfaglige opgaver for nyvisiterede patienter fra den 28. august 2023 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 11. september 2023.
- at sikre, at der er gennemført tilstrækkelig opfølgning på patienternes problemområder og, at der kan foreligge en tilstrækkelig oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, for nyvisiterede patienter fra fra den 28. august 2023 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 11. september 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. juni 2023 et varslet, reaktivt tilsyn med Lev-Vel Sjælland. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse om de sygeplejefaglige ydelser på stedet.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget to medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse for påbuddet
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.
Medicinliste
Styrelsen konstaterede, at i begge stikprøver var der flere præparater, hvor der ikke fremgik aktuelle handelsnavne. I en af stikprøverne fremgik samme ordination med to forskellige præparater med forskellige styrker og indhold på medicinlisten, mens et tredje muligvis var det, der var doseret, idet emballagen herfor lå i patientens medicinbeholdning.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Dispensering og administration af medicin
Styrelsen konstaterede, at der ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet i doseringsæsker, idet en patient havde sorteret ordineret smertestillende depotmedicin fra og indtog medicinen som pn. Patienten var ikke vejledt i virkning af medicin. Patienten opbevarede de frasorterede piller i et glas på bordet.
I 13 æsker ud af 14 var der doseret morgen og middag af jernpræparat, hvor det kun skulle være morgendosis. Som anført ovenfor i forhold til medicinlisten, så var der desuden en stikprøve, hvor der var tvivl om, hvorvidt det doserede var et af de to præparater, der stod på medicinlisten, eller et tredje præparat, fordi der lå emballage fra det tredje præparat i patientens medicinbeholdning.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med angivelsen på medicinlisten.
Administration af ikke-dispenserbare lægemidler
Styrelsen konstaterede i en stikprøve, at der ikke var dokumenteret for dispenseret og administreret ikke-doserbar medicin, idet der ikke var kvitteret for insulinbehandling.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Adskillelse af aktuel medicin fra den ikke aktuelle medicin
Styrelsen konstaterede hos en patient, at et præparat af ikke aktuel medicin var opbevaret sammen med aktuel medicin, idet der lå medicin til afsluttet behandling for urinvejsinfektion.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.
Manglende anbrudsdato
Styrelsen konstaterede, at der hos en patient manglede anbrudsdato på øjendråber.
Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Instruks for medicinhåndtering
Behandlingsstedet havde en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering gældende for Guldborgsund Kommune.
På baggrund af de ovenfor nævnte fund er det dog styrelsens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkelig implementeret. Behandlingsstedet havde bl.a. ikke sikret at der blev fulgt op på opgaver og ansvar i samarbejdet med behandlingsansvarlig læge om den medicinske behandling, herunder opfølgning efter gennemgang og revision af den ordinerede medicin samt aftaler om kontrol af behandlingens virkning.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om ud-færdigelse af instrukser. Instrukser sikrer klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen på stedet og har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
På baggrund af de konstaterede fejl og mangler i medicinhåndteringen er det styrelsens vurdering, at implementering af instruksen er nødvendig på Vel-Lev Sjælland.
Samlet vurdering af medicinhåndteringen
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Grundlag for varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver
Ved tilsynet blev det oplyst, at Lev-Vel Sjælland varetog sundhedsfaglige opgaver i form af blandt andet medicinadministration, behandling af tryksår kategori 1, hjælp til støttestrømper, øjendrypning og tømning/skift af stomi- og kateterposer. Opgaverne blev overdraget til dem fra hjemmesygeplejen i kommunen, som havde ansvaret for at foretage og journalføre beskrivelse af patientens aktuelle og potentielle problemer samt at der forelå en opdateret oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge.
På baggrund heraf har styrelsen lagt til grund, at det var hjemmesygeplejens ansvar at foretage og dokumentere de vurderinger mv., som refereres under denne overskrift.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, pkt. 3.1, hvoraf fremgår, at i nogle tilfælde delegerer en kommune sundhedsfaglige opgaver til private leverandører. I forhold til den private leverandørs ansvar er det videre anført, at den private leverandør er ansvarlig for, at personalet er instrueret relevant i udførelsen af opgaverne, og at der føres tilstrækkeligt tilsyn hermed.
Det er hertil styrelsens opfattelse, at forsvarlig varetagelse af de opgaver, som Lev-Vel Sjælland får overdraget fra den kommunale hjemmesygepleje, forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle og potentielle problemer og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger.
Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at Lev-Vel Sjælland har et selvstændigt ansvar for den behandling, som behandlingsstedet udfører. Behandlingsstedet har således ansvar for at sikre sig enten, at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder.
Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler.
Styrelsen konstaterede, at der var gennemgående mangler i det grundlag, Lev-Vel Sjælland havde for at varetage deres opgaver, idet patienternes aktuelle eller potentielle problemer var mangelfuldt beskrevet og vurderet eller ikke beskrevet og vurderet i alle tre journaler. I alle tre stikprøver var der mangelfuld beskrivelse og vurdering af aktuelle problemstillinger omkring diabetes. Hos en patient var der mangelfuld beskrivelse af behandlingsplan for kendt høj blodsukkerværdi til natten. Hos en patient var der beskrevet at patienten havde inkontinens, men der var ikke beskrevet eller vurderet, hvilket behov for hjælp der var, og den nødvendige sygeplejefaglige vurdering af problemet fremgik ikke. Hos en patient fremgik det, at patienten havde haft sår på skinnebenet. Det var beskrevet i journalen, at patienten havde tendens til skinnebenssår, men problemstillingen var mangelfuldt vurderet og opfølgning fremgik ikke i den sygeplejefaglige beskrivelse.
Det er styrelsens vurdering, at stillingtagen til og vurdering af disse forhold samt dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Samlet vurdering af grundlaget for varetagelse af sundhedsfaglige opgaver
På baggrund af de konstaterede fund under tilsynsbesøget er det styrelsens vurdering, at Lev-Vel Sjælland ikke konsekvent havde sikret sig et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage de sundhedsfaglige opgaver, de havde påtaget sig.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden at et sådant tilstrækkeligt grundlag ikke var sikret, herunder en risiko for, at der ikke blev foretaget relevante observationer, pleje og behandling samt opfølgning og evaluering hos patienterne.
Opfølgning på patienternes problemområder og sikring af, at der kan foreligge en tilstrækkelig oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser mv.
Opfølging på patienternes problemområder
Styrelsen konstaterede, at der i alle tre stikprøver var mangelfuld opfølgning på patienternes problemområder. Der manglede således bl.a. opfølgning på notat om observation af meget ødematøse ben, opfølgning på handlingsanvisning af, hvad en patient havde fået at spise før og efter blodsukkermåling og opfølgning på notat om stærke smerter i underben. Hos en patient med diabetes manglede opfølgning på notat om, at patienten havde tendens til at tage for meget insulin.
Der kunne ved tilsynet ikke redegøres for, at de sundhedsfaglige opgaver var udført, og styrelsen har derfor lagt til grund, at de ikke var udført.
Styrelsen har på baggrund af det oplyste under tilsynsbesøget lagt til grund, at det var Lev-Vel Sjælland, der havde ansvaret for at foretage de ovenfor nævnte sundhedsfaglige opgaver.
Det er styrelsens vurdering, at manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering kan medføre at patienterne ikke får rette behandling til rette tid, herunder at behandlingen ikke tilpasses sygdommens udvikling og effekten af behandlingen. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem hermed, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Sikring af, at der kan foreligge en tilstrækkelig oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Styrelsen konstaterede, at der i to ud af tre journaler manglede opdateringer af oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Hos en patient var beskrivelserne af funktionsnedsættelser ikke opdateret efter rehabiliteringsforløb på midlertidig plads og hos en anden patient fremgik det ikke af oversigten, at patienten havde diabetes.
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, og oplyste, at det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand og aftaler med den behandlingsansvarlige læge, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Styrelsen har på baggrund af oplysningerne under tilsynsbesøget lagt til grund, at selve opdateringen af oversigten herfor hørte under hjemmesygeplejens ansvarsområde, men at Lev-Vel Sjælland havde ansvaret for at oplyse hjemmesygeplejen om ændringer i patienternes tilstande som kunne medføre behov for ændring af oversigten for den enkelte.
Det er på den baggrund styrelsens opfattelse, at de konstaterede fund i denne sammenhæng må henføres til manglende sygeplejefaglig stillingtagen fra Lev-Vel Sjælland til behovet for videregivelse af de anførte oplysninger.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at der ikke var taget stilling til og sikret den nødvendige overlevering af disse oplysninger til hjemmesygeplejen, således at journalen kunne give et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med behandlingsansvarlig læge, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Samlet vurdering i forhold til opfølgning på patienternes problemområder og oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Styrelsen vurderer således, at den manglende sikring af kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering samt manglende sikring af overlevering af de nødvendige oplysninger til hjemmesygeplejen med henblik på opdatering af oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlig læge udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i medicinhåndteringen, i grundlaget for at varetage de sundhedsfaglige opgaver og i opfølgningen på patienternes problemområder og sikring af at der kan foreligge tilstrækkelige oversigter samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Lev-Vel Sjælland har i høringssvar til sagen anført, at de vil have fokus på medicinhåndtering, særligt ikke-dispenserbar medicin, hvor personalet vil blive undervist i retningslinjer i KVAS. Undervisningen af hele personalegruppen vil være gennemført senest med udgangen af uge 37. Derudover har der været afholdt møde med fokus på, hvilke opgaver stedet evt. ikke skulle varetage fremover i relation til medicinhåndtering.
I forhold til at sikre grundlaget for varetagelsen af de ydelser, de har påtaget sig har Lev-Vel Sjælland anført, at de igennem de sidste fire måneder har haft månedlige møder med faglig koordinator fra myndigheden i Guldborgsund Kommune med henblik på et bedre samarbejde. Der er nu oprettet en kvalitetsstyringsgruppe, hvor alle team-lederne fra både den private samt kommunale leverandør deltager. Lev-Vel Sjælland afviser fremadrettet ydelser, hvor oprettelse samt udfyldelse af handlingsanvisning, indsatsmål, tilstande og generelle oplysninger vedr. sundhedslovsydelser er mangelfulde. Ligeledes vil de gøre myndigheden/KUV opmærksom på disse mangler.
Endelig har Lev-Vel Sjælland i høringssvaret anført, at de har øget fokus på samarbejdet med myndigheden visitationen samt KUV i samarbejde med kvalitetskonsulenterne i Guldborgsund Kommune og udarbejdet en handlingsplan. Opdatering/gennemgang af alle borgers oplysninger er i igangsat.
Styrelsen anerkender, at Lev-Vel Sjælland derved har foretaget og igangsat tiltag med henblik på at rette op på fejlene og manglerne i medicinhåndteringen, i grundlaget for at varetage de sundhedsfaglige opgaver og i opfølgningen på patienternes problemområder og sikring af at der kan foreligge tilstrækkelige oversigter.
Det er dog styrelsens vurdering, at tiltagene og planen ikke alene på baggrund af de fremsendte beskrivelser kan anses for tilstrækkeligt implementeret og endnu har haft den fornødne effekt i forhold til patientsikkerheden.