Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Fonden Bofællesskabet Ørbækskilde
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks herfor, fra den 1. august 2023.
- at sikre udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme fra den 1. august 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. maj 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Fonden Bofællesskabet Ørbækskilde. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.
Bofællesskabet Ørbækskilde er et privat fondsejet bosted i Odsherred Kommune med plads til otte beboere. På tidspunktet for tilsynet var seks af pladserne besat. Målgruppen er unge og voksne fra 18 år, de har ofte en eller flere diagnoser inden for områderne angst, personlighedsforstyrrelse, OCD, bipolar og skizofreni.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 4. juli 2023.
Begrundelse af påbuddet
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 9. maj 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Fonden Bofællesskabet Ørbækskilde ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Systematisk og overskuelig journal
Styrelsen kunne konstatere, at der generelt manglede en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ligesom beskrivelserne var ufuldstændige, idet behandlingsstedet anvendte et felt i journalen, som var til brug for diagnosekoder, og der var dermed ikke mulighed for fritekst. Dette gjorde det vanskeligt at skabe sig et hurtigt og systematisk overblik i journalen.
Desuden blev det konstateret, at de pædagogiske trygheds- og trivselsplaner blev ført særskilt, og der var ingen henvisning hertil i journalen.
Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.
Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici
Styrelsen konstaterede ved journalgennemgangen, at der var problemområder, som enten var ufuldstændigt beskrevet eller ikke vurderet i journalen. Der manglede eksempelvis beskrivelse af, hvorledes en patients søvnproblem og en patients selvskade kom til udtryk, ligesom der manglede vurdering af smerter og sanser i forbindelse med en patients forstuvet ankel/fod samt nedsat bevægelighed i skulder, og vurdering af en astmapatients respiration og cirkulation.
Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede desuden, at der generelt manglede dokumentation af aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Der var eksempelvis ikke opdateret vægt eller anden beskrivelse hos en patient med en overvægtsproblematik, og hos en selvskadende patient var der ikke dokumenteret for opfølgning og eventuelle tiltag. Videre var der ikke dokumenteret, hvorledes en patients søvnproblemer blev observeret, og hvordan der blev fulgt op herpå, ligesom der ikke var dokumenteret for bedring eller andre iværksatte tiltag, herunder effekt af smertestillende medicin hos en patient med en forstuvet fod/ankel og hos en patient med nedsat bevægelighed i skulder. Endelig var der ikke dokumenteret for opfølgning og evaluering af en astmapatients respiration og cirkulation.
Herudover forelå der individuelle kriseplaner til håndtering af akutte situationer hos den enkelte patient. Der fremgik ikke nogen opfølgning i journalen på dette.
Personalet kunne under tilsynet redegøre for ovenstående, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.
Udarbejdelse og implementering af tilstrækkelig instruks for journalføring
Styrelsen konstaterede, at der på Fonden Bofællesskabet Ørbækskilde var en instruks for journalføring, men den var ikke fyldestgørende, idet der manglede handlingsanvisninger i forhold til, hvor i journalen oplysninger om patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser skulle journalføres, ligesom der manglede en beskrivelse af håndtering af journalføring ved IT-nedbrud.
Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instrukser.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Fonden Bofællesskabet Ørbækskilde skal være en fyldestgørende instruks for journalføring.
Det er styrelsens vurdering, at en ikke fyldestgørende instruks for journalføring rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instrukser
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen konstaterede, at instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme ikke var fyldestgørende, idet der manglede en beskrivelse af vask af personalets eget tøj samt beskrivelse af håndhygiejne i forhold til negle, smykker mv.
Personalet oplyste under tilsynet, at behandlingsstedet var opmærksomt på dette, og at det var et indsatsområde på stedet.
Desuden var instruks for journalføring ikke fyldestgørende. Der henvises til ovenstående afsnit om journalføring i forhold til de konkrete fund.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Fonden Bofællesskabet Ørbækskilde skal være ovennævnte instrukser.
Fravær af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler i relation til journalføring og manglende udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.