Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Botilbuddet Lindholm:
- at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 14. april 2023
- at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for patienternes behov for behandling fra den 14. april 2023.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. februar 2023 et varslet, planlagt tilsyn med Botilbuddet Lindholm. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for Bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Botilbuddet Lindholm for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 7. februar 2023 kunne styrelsen konstatere, at der ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Overskuelig og systematisk journalføring
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der ved alle tre journalgennemgange fremstod sundhedsfaglig journalføring uden systematik og overskuelighed. Oplysningerne i journalerne stod spredt, og de tre journaler var ikke opbygget med samme systematik. Det var derfor vanskeligt at genfinde oplysningerne.
Styrelsen konstaterede også, at der i en journalgennemgang manglede oplysninger om en funktionsnedsættelse.
Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.
Dokumentation af aftaler med de behandlingsansvarlige læger
Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af tre journalgennemgange manglede systematiske beskrivelser af aftalerne med de behandlingsansvarlige læger.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemer og aktuel pleje og behandling
Styrelsen konstaterede, at der i alle tre journaler manglede informationer for flere indsatser for aktuel pleje og behandling samt opfølgning og evaluering. Personalet kunne ved tilsynet redegøre for alle forholdene vedrørende de manglende informationer, men de havde ikke noteret det i journalen.
Ved journalgennemgangen med henblik på vurdering af den sygeplejefaglige beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer konstaterede styrelsen, at det ikke fremgik tydeligt af journalen, om de beskrevne sygeplejefaglige problemområder var aktuelle problemer eller risici.
Der var ingen systematik i beskrivelsen af problemområderne, som heller ikke var opdelt i de 12 områder, men som ofte var beskrevet med andre overskrifter. Eksempelvis var der tilfælde, hvor et enkelt problemområde var beskrevet i mindre dele og placeret forskellige steder i oversigten. Der var ikke ens systematik for de tre gennemgåede journaler, hvilket gjorde, at samme problemer ikke var skrevet under samme overskrifter på tværs af de tre forskellige journaler. På trods af den manglende systematik i journalføringen kunne personalet mundtligt redegøre for de tre patienters sundhedsfaglige aktuelle problemer.
Det er styrelsens vurdering, at den ovennævnte utilstrækkelige journalføring udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør væsentlige elementer i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.
Journalføring af habilitet
Styrelsen konstaterede, at der i ingen af de tre journalgennemgange fremgik, om patienten var vurderet til helt eller delvist at have evnen til at give et informeret samtykke til pleje og behandling. Personalet redegjorde mundtligt for alle tre patienters habilitet.
Det er styrelsens vurdering, at den utilstrækkelige journalføring af patienternes habilitet udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for indhentelse af informeret samtykke så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Instruks for journalføring
Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der på Botilbuddet Lindholm ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige skriftlige instrukser for journalføring.
Instruksen levede endvidere ikke op til de formelle krav til instrukser, idet der manglede oplysninger om, hvor instruksen var opdateret og hvem, der var fagligt ansvarlig for udarbejdelsen.
Styrelsen skal henvise til nedenstående afsnit om instruks for patienternes behov for behandling.
Det er ledelsens ansvar, at der foreligger de nødvendige instrukser, og at disse er tilstrækkelige, ligesom ledelsen har ansvar for, at instruksen er kendt af personalet og for at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med instruksen.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Botilbuddet Lindholm skal være tilstrækkelige instrukser for journalføring.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelige instrukser eller manglende implementering heraf instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Styrelsen har desuden lagt vægt på, at ingen af samtlige journalføringsmålepunkter var opfyldte.
Instruks for patienternes behov for behandling
Styrelsen konstaterede, at Botilbuddet Lindholm ikke havde en instruks for patienternes behov for behandling.
Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Botilbuddet Lindholm skal være en instruks for patienternes behov for behandling.
Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Styrelsen henviste til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og oplyste, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til journalføring, heriblandt at ingen af samtlige journalføringsmålepunkter var opfyldte, samt manglende instruks for patienternes behov for behandling samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.