Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Stevnshøj Plejecenter og rehabiliteringscenter:
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for patienter med hoftenære frakturer, fra den 14. september 2022.
- at sikre tilstrækkelig journalføring for patienter med hoftenære frakturer, fra den 14. september 2022.
- at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling af patienter med hoftenære frakturer, fra den 14. september 2022.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 9. juni 2022 et varslet planlagt tilsyn med Stevnshøj Plejecenter og rehabiliteringscenter, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets partshøringssvar af 4. august 2022.
Stevnshøj Plejecenter og rehabiliteringscenter har i sit høringssvar beskrevet en plan indeholdende beskrivelse af dokumentationsprocedure og en plan for undervisning af alle medarbejdere. Behandlingsstedet har oplyst, at alle medarbejdere har færdiggjort et kursus og er i gang med implementeringen med henblik på at rette op på mangler i journalføringen.
Styrelsen anerkender, at Stevnshøj Plejecenter og rehabiliteringscenter har foretaget og planlagt en række tiltag med henblik på at forbedre forholdene på behandlingsstedet. Det er imidlertid styrelsens vurdering, at oplysningerne i høringssvaret ikke giver anledning til en ændret vurdering af forholdene, da det ikke alene på baggrund af de beskrevne tiltag kan konstateres, at disse er implementeret og på nuværende tidspunkt har haft tilstrækkelig virkning i forhold til at rette op på patientsikkerheden på stedet.
Styrelsen skal endvidere bemærke, at tilsyn i forhold til ortopædkirurgiske patientforløb (hoftenære frakturer) i plejesektoren er tilrettelagt således, at der ved tilsynet tages udgangspunkt i patienter, der er identificeret i et forløb med overgang fra sygehusbehandling til pleje og/eller rehabilitering. Der kan derfor være eksempler på, at der i plejesektoren inddrages journaler for patienter, som ikke længere er i et pleje- eller rehabiliteringsforløb. Ved tilsynet på Stevnshøj Plejecenter og rehabiliteringscenter blev der herudover foretaget gennemgang af endnu en journal, der blev udvalgt under tilsynet, således at grundlaget for vurdering af behandlingsstedets journalføring blev udvidet.
Det bemærkes herudover, at styrelsen ved sin vurdering af, om gældende krav til sygeplejefaglige vurderinger og journalføring er opfyldt, tager udgangspunkt i de fund, der gøres ved journalgennemgang på tilsynsdagen, kombineret med de oplysninger, der fremkommer ved interview med ledelse og medarbejdere. Styrelsen har, som anført, inddraget og anerkendt behandlingsstedets oplysning om, at man har udarbejdet beskrivelse af dokumentionspraksis og gennemført undervisning af medarbejderne, og at implementeringen heraf er i gang.
Begrundelse for påbuddet
Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå
Styrelsen konstaterede, at der ikke blev foretaget de fornødne sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå ved Stevnshøj Plejecenter og rehabiliteringscenter.
Styrelsen henviste til vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2., om de 12 sygeplejefaglige problemområder, samt oplyste at på behandlingssteder, hvor der udføres pleje og behandling, og hvor der ikke eller kun i mindre omfang er tilknyttet sundhedsfagligt personale med ansvar for at foretage de sygeplejefaglige vurderinger, har ledelsen ansvaret for at sikre, at de 12 sygeplejefaglige problemområder vurderes, revurderes og opdateres, når det er relevant.
Styrelsen konstaterede ved gennemgang af to patientforløb, at det var generelt, at vurderingen af de 12 sygeplejefaglige områder var mangelfuld i forhold til patienternes aktuelle og potentielle problemer inden for vurdering af for eksempel søvnproblemer, kvalme, ernæring og udskillelse af affaldsstoffer.
Der fremgik ikke beskrivelse af operationssår og/eller forbinding ved modtagelse af patienterne eller efter fjernelse af agraffer. Patienternes smerter var heller ikke vurderet med henblik på sufficient mulighed for at træne og mobilisere patienterne.
Den kommunale visitation havde i et patientforløb ikke oplyst behandlingsstedet om, at der i forbindelse med mobilisering af patient var bevægelsesrestriktioner. Dette fremgik af genoptræningsplanen, som var sendt til behandlingsstedet i forbindelse med patientens udskrivning.
Særligt vedrørende opfølgning på smertestillende behandling konstaterede styrelsen, at der i to ud af to journaler ikke var nogen vurdering af effekten af patienternes aktuelle smertebehandling.
I forhold til journalgennemgang vedrørende mobilisering, træning og rehabilitering konstaterede styrelsen, at der i en ud af to journaler manglede vurdering og plan for ernæring.
Ved interview fremgik det ikke klart, at behandlingsstedet havde implementeret en arbejdsgang, som sikrede, at de 12 sygeplejefaglige områder blev vurderet, herunder hvornår vurderingen skulle fortages og være afsluttet samt udarbejdelse af en plan for patienternes pleje og behandling.
Personalet kunne endvidere ikke gøre rede for ovennævnte vurderinger. Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der ikke alene var tale om manglende journalføring af vurderinger og opfølgning i forhold til ovenstående fund.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed. Dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.
Styrelsen skal særligt anføre, at de konstaterede fund i forhold til opfølgning på smertestillende behandling efter styrelsens vurdering er udtryk for grundlæggende mangler i de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå i forhold til patienter med hoftenære frakturer. Det er endvidere styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke lægges en plan for ernæringen for den pågældende patientgruppe.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget 9. juni 2022 kunne styrelsen konstatere, at der ved Stevnshøj Plejecenter og rehabiliteringscenter ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.
Styrelsen konstaterede ved journalgennemgang, at det ikke fremgik af journalerne, hvornår agraffer efter operationen skulle fjernes, og i en ud af to journaler var det ikke dokumenteret, om agrafferne var fjernet. Personalet kunne ikke redegøre for dette, men styrelsen har lagt til grund, at der var tale om manglende journalføring.
Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Informeret samtykke
Styrelsen konstaterede, at det i to ud af to journaler ikke var dokumenteret, at det var vurderet, om patienten var vurderet til helt eller delvist selv at kunne give et informeret samtykke til pleje og behandling. Ved interview kunne personalet kun delvist redegøre for behandlingsstedets arbejdsgang for dette.
Styrelsen har på denne baggrund lagt til grund, at der ikke er taget stilling til patienternes habilitet og ikke er indhentet informeret samtykke til pleje og behandling.
Styrelsen har lagt vægt på, at det ikke er dokumenteret i journalen, at der er foretaget en sådan vurdering af handleevnen, eller at der er indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette.
Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet.
Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, der udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.
Styrelsen henviste til sundhedslovens § 15 samt til pkt. 2, i vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., og § 13 i journalføringsbekendtgørelsen.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at de konstaterede fejl og mangler vedrørende sygeplejefaglige vurderinger, journalføring samt efterlevelse af reglerne om informeret samtykke udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.