Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Den Sociale Hjemmepleje - Center Nord, Københavns Kommune:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 2. september 2022.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for ny-visiterede patienter fra den 2. september 2022 og samtlige patienter i aktuel behandling inden den 14. oktober 2022.
- at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 2. september 2022.
- at sikre implementering af instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, fra den 2. september 2022.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 13. juni 2022 et varslet, reaktivt tilsyn hos Den Sociale Hjemmepleje - Center Nord, Københavns Kommune. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.
Den Sociale Hjemmepleje i Københavns Kommune er opdelt i to enheder – Nord og Syd. Tilsynsbesøget blev gået på Center Nord, hvor der var tilknyttet ca. 550-575 borgere mellem 18 og 65 år.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget den 13. juni 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.
Opdateret medicinliste
Styrelsen konstaterede, at handelsnavnet for et præparat ikke var opdateret på den lokale medicinliste.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Mærkning og manglende anbrudsdato
I en af stikprøverne var der fire præparater, som ikke var mærket med patientens navn.
Videre blev det konstateret, at der var en kutanopløsning uden anbrudsdato.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke er mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemmer overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.
Adskillelse af aktuel medicin fra ikke-aktuel medicin
Herudover konstaterede styrelsen, at ikke-aktuel medicin blev opbevaret sammen med aktuel medicin.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin.
Dispensering af medicin
Det blev videre konstateret, at der i pn-beholdningen var en pose med omhældte paracetamol. Det fremgik af posen, at det var omhældt i januar 2022 og således mere end fire uger siden omhældningen.
Det er videre styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.
Ikke-dispenserbare lægemidler
I tre stikprøver var der udfald i kvittering for ikke-dispenserbare lægemidler. Det vedrørte salvepåsmøring, antabus, inhalationsmedicin, øjensalve, diabetesmedicin, innohep særligt hver anden uge og hormonbehandling.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når der ikke sker dokumentation for administration af ikke-dispenserbare lægemidler, da det derved er usikkert, hvorvidt medicinen er givet og det risikeres, at denne ikke gives eller gives flere gange end ordineret til patienten.
Samlet vurdering for medicinhåndtering
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Sygeplejefaglige vurderinger
Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling.
Aktuelle og potentielle problemer samt opfølgning og evaluering på iværksat pleje og behandling
Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der i samtlige stikprøver var mangelfulde vurderinger af de 12 sygeplejefaglige problemområder. Der var eksempelvis uklarhed om, hvordan en tilstand kom til udtryk, og vurderingerne var ikke opdateret gennem længere tid.
I stikprøverne havde patienterne flere komplekse problemstillinger, herunder problemer inden for bevægeapparatet og funktionsniveau, som ikke var vurderet, eller hvor vurderingerne lå flere år tilbage. Der var eksempelvis ikke en opdateret vurdering vedrørende en patients stofskiftesygdom, og der var ikke opdaterede vurderinger i relation til en patients diabetes, herunder beskrivelse af ernæringsstatus eller problemstilling inden for hud/slimhinder.
Videre var en patient i hormonbehandling uden at det fremgik, hvordan tilstanden kom til udtryk hos patienten.
Hos en patient med flere sårproblemstillinger var det ikke alle sår/hudrisici der fremgik under vurderingerne. Hos en anden patient fremgik det kun af en korrespondancemeddelelse, at patientens fødder var tryksårstruet.
Endvidere var der mangelfulde beskrivelser af respiration hos en patient med KOL samt hvorledes ødemer kom til udtryk grundet cirkulationsproblematik. Videre var hud/slimhinder angivet som "ikke aktuel" (øjet ud), selvom patienten var i behandling for rhinitis. Derudover havde en patient et potentielt problem inden for søvn/hvile henset til øvrige lidelser, hvilket ikke var vurderet.
Hos en anden patient var der en forældet vurdering af søvn/hvile. Det fremgik endvidere ikke hvordan en patients habituelle afføringsmønster var, trods behandling med laksantia.
En patient havde i efteråret 2020 været gennem en lægelig udredning grundet dårligt syn, uden at den aktuelle vurdering afspejlede dette. Det fremgik endvidere ikke, hvordan patienten fik smertestillende medicin.
Det blev desuden konstateret, at der ikke blev fulgt op på den iværksatte pleje og behandling.
Hos en patient med ødemer var der ikke foretaget vejning. Der var ikke fulgt op på nedtrapning af antidepressiv medicin samt effekten heraf hos en anden patient, ligesom der ikke var fulgt op på genoptræning for en patient.
Herudover blev det konstateret, at der hos en patient med påvirket ernæringstilstand ikke var fulgt op med vejninger som planlagt, ligesom der hos en patient med hallucinationer ikke var fulgt op.
Personalet kunne ved interview ikke i tilstrækkelig grad redegøre nærmere for dette.
Styrelsen har på baggrund af ovenstående lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk bliver foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.
Aftaler med behandlingsansvarlig læge
Herudover konstaterede styrelsen, at der i alle tre stikprøver var aftaler med behandlingsansvarlig læge, som ikke blev fulgt, ligesom personalet kun i begrænset omfang havde kendskab til de mangelfulde aftaler.
Der var eksempelvis efter lægens ønske ikke fremsendt blodsukkerværdier til vurdering, ligesom der ikke var sikret opfølgning på en patients bivirkninger til antidepressiv behandling, herunder nedtrapning som krævede særlig opmærksomhed.
Det fremgår af vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2, at det i nødvendigt omfang skal fremgå af journalen, hvilke eksterne samarbejdspartnere, der er, og hvilke aftaler der er med disse samarbejdspartnere.
Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens eventuelle tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.
Samlet vurdering vedr. sygeplejefaglige vurderinger
Det er styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget den 13. juni 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Den Sociale Hjemmepleje - Center Nord, Københavns Kommune, ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring, hvad der skal og kan være nødvendigt at journalføre, når der er tale om sygeplejefaglig behandling og pleje.
Overskuelig og systematisk journalføring
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalføringen ikke var systematisk, da der var oplysninger og tiltag vedrørende patienternes problemstillinger, som kun fremgik af korrespondancemeddelelser fra fx behandlingsansvarlige læger.
Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.
Dokumentation af sygeplejefaglige vurderinger
Herudover konstaterede styrelsen, at der hos en patient, som dagligt fik insulin, ikke var oprettet et stikkeskema eller anden dokumentation for, hvor insulinen blev givet. Videre havde den behandlingsansvarlige læge anmodet om skift af indstikssted for at undgå ophobning af blodfortyndende medicin, men det var ikke muligt i journalen at finde information om systematik i variation af indstikssted.
Videre var dokumentationen hos en anden patient ikke opdateret vedrørende et sår. Dette blev der rettet op på under tilsynet.
Styrelsen dokumenterede endvidere, at der konsekvent ikke blev udarbejdet en oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser.
Personalet kunne under tilsynet redegøre for ovenstående fund, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene er tale om journalføringsmangler.
Det er styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Instrukser
Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Instrukser skal således sikre klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.
Det blev under tilsynet konstateret, at der forelå en instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, men det er på baggrund af fundene beskrevet under afsnittet om sygeplejefaglige vurderinger styrelsens vurdering, at instruksen ikke var tilstrækkeligt implementeret på stedet.
Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruks inden for nævnte område, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.
Samlet vurdering
Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og manglende implementering af instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.