Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Team Nakskov Nord, Lolland Kommune:
- at sikre forsvarlig medicinhåndtering fra den 10. februar 2022.
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, fra den 10. februar 2022.
- at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 10. februar 2022.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 18. november 2021 et varslet, reaktivt tilsyn hos Team Nakskov Nord, Lolland Kommune. Baggrunden for tilsynet var en konkret sag, hvor personalet efter fundet af en livløs patient undlod at påbegynde hjerte-lunge redning og først ringede 112 efter fire timer.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for plejeområdet. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som Team Nakskov Nord for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Begrundelse
Medicinhåndtering
Ved tilsynsbesøget den 18. november 2021 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen hos Team Nakskov Nord.
Opdatering af medicinliste
Styrelsen konstaterede, at medicinlisten ikke var opdateret i en ud af to stikprøver, da det aktuelle handelsnavn ikke fremgik på tre præparater.
I en anden stikprøve var medicinlisten ligeledes ikke opdateret, idet det fremgik, at patienten dagligt fik Movicol, men dette var ændret til 15 dråber Medilax 667 mg/ml.
Hos en anden patient blev to præparater, der var opført under selvadministrerende pn-medicin, givet fast dagligt af personalet.
Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.
Dispensering af medicin
Desuden blev det konstateret, at det i en af stikprøverne fremgik af en korrespondancemeddelelse, at patienten skulle ændres i sin smertestillende behandling fra pn-ordination til fast ordination. Dette blev først effektueret tre dage senere.
Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, hvis ordinationer ikke følges.
Samlet vurdering vedr. medicinhåndtering
Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.
Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.
Sygeplejefaglige vurderinger
Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at de 12 problemområder ikke systematisk blev ført og opdateret i stikprøverne, idet der manglede fyldestgørende beskrivelser og vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Det fremgik blandt andet ikke af den faglige vurdering, hvorledes problemstillingerne kom til udtryk for patienterne, og hvilke symptomer og heraf observationer medarbejderne skulle foretage.
Desuden blev der i begge journalgennemgange konstateret mangelfulde oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. I den ene stikprøve manglede der oplysninger om dysfagi og lungeemboli, og i den anden stikprøve manglede der oplysninger om depression.
Videre blev det konstateret, at der ikke var foretaget en dokumentation af opfølgning og evaluering af den pleje og behandling, der var udført i relation til ovenstående problemstillinger.
I begge stikprøver var der mangelfuld opfølgning på observationer samt iværksættelse af pleje og behandling inden for områderne smerter, synkebesvær og øjenproblemer.
Hos en patient med problemer med udskillelse over flere dage havde hjemmeplejen (privat leverandør) kontaktet akuttelefonen, som havde henvist til opfølgning hos Team Nakskov Nord, men det fremgik ikke af journalen, om dette var foretaget. Personalet kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for dette.
Personalet kunne ved tilsynet ikke i tilstrækkelig grad redegøre for den planlagte og udførte aktuelle pleje og behandling, ligesom der ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøres for, om opfølgning og evaluering havde fundet sted.
På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk blev foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.
Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.
Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres evaluering og opfølgning på sygeplejefaglige observationer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget 18. november 2021 kunne styrelsen konstatere, at der hos Team Nakskov Nord ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.
Overskuelig og systematisk journalføring
Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalen ikke blev ført på en overskuelig og systematisk måde, da dokumentationen i forhold til administration af ikke-doserbar medicin blev ført flere forskellige steder i journalen, ligesom aftaler med behandlingsansvarlige læger lå fortløbende i korrespondancemeddelelser uden at være relateret til relevante problemområder. Eksempelvis fremgik det, at der skulle tages blodsukker fire gange dagligt, mens det et andet sted i journalen stod, at der skulle tages blodsukker tre gange dagligt.
Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.
Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.
Journalføring af informeret samtykke og habilitet
Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at det i en ud af to stikprøver ikke var journalført, om patienten var habil, ligesom der manglede dokumentation af informeret samtykke i forbindelse med opstart af behandling for smerter.
Personalet kunne mundtligt redegøre for patienternes habilitet, og at der blev indhentet samtykke forud for opstart af behandling, men at dette ikke systematisk blev dokumenteret i journalen.
Det er styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring i denne forbindelse udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.
Samlet vurdering vedr. journalføring
Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring, herunder mangelfuld dokumentation for habilitetsvurderinger til brug for indhentelse af informeret samtykke, rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Samlet vurdering for påbuddet
Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring og systematiske sygeplejefaglige vurderinger udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.