Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt ALPHA.dk ApS, Silkeborg Kommune:
- at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 3. juni 2021.
- at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af fyldestgørende instruks, fra den 3. juni 2021.
- at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling fra den 3. juni 2021.
- at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for medicinhåndtering, personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, patienternes behov for behandling, samarbejdet med behandlingsansvarlig læge og for hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 3. juni 2021.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.
Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 8. april 2021 et varslet, reaktivt tilsyn hos ALPHA.dk ApS, Silkeborg Kommune. Baggrunden for tilsynet var en underretning fra Socialtilsyn Nord vedrørende håndtering af medicin.
Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for bosteder. Målepunkterne er udtryk for de minimumskrav, som styrelsen vurderer, skal efterleves på et sted som ALPHA.dk ApS for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.
Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.
Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 25. maj 2021. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre tilstrækkelig journalføring, sygeplejefaglige vurderinger, instrukser og efterlevelse af reglerne om patienters retsstilling.
Begrundelse for påbuddet
Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå
De sygeplejefaglige problemområder
Ved tilsynsbesøget blev der gennemgået én journal. Styrelsen konstaterede ved gennemgangen, at flere af patientens potentielle og aktuelle problemområder samt psykosociale forhold ikke var beskrevet og vurderet.
Ledelsen kunne redegøre for det konkrete patientforløb under tilsynet, men de kunne ikke konsekvent og systematisk redegøre for, at der blev foretaget faglige vurderinger af patientens aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme. Fx var der ikke foretaget beskrivelse og vurdering af patientens smerter, selvom patienten fik ordineret pn smertestillende medicin.
Styrelsen lagde på den baggrund til grund, at fundet ikke alene var udtryk for mangelfuld journalføring, jf. nedenfor under journalføring, men også for mangler i forhold til den påkrævede sygeplejefaglige vurdering.
Det var styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder kunne have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der var risiko for, at der kunne opstå tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et problemområde var nyopstået eller ej. Det kunne medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.
Oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser
Styrelsen konstaterede desuden ved journalgennemgangen, at der ikke var en oversigt over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser.
Ledelsen kunne ved tilsynet ikke redegøre nærmere for, hvad patienten fejlede.
Behandlingsstedet havde en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger, men den var ikke fyldestgørende, da der manglede en beskrivelse af personalets opgaver og ansvar.
På den baggrund lagde styrelsen til grund, at der ikke var tale om en journalføringsmangel, men om manglende stillingtagen til patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, herunder behov for pleje.
Det var herefter styrelsens vurdering, at sikring af overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser var nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgjorde et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og dannede grundlag for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der blev iværksat.
Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering
Styrelsen konstaterede ved journalgennemgangen, at der manglede beskrivelse af patientens behov for aktuel pleje og behandling, og at der ikke var foretaget opfølgning og evaluering på patientens helbredsmæssige problemer.
Ledelsen kunne ved tilsynet ikke redegøre nærmere for, hvorvidt der var foretaget opfølgning og evaluering på patientens problemer, og tvivlen om den aktuelle pleje og behandling kunne derfor ikke afklares nærmere. Styrelsen har derfor lagt til grund, at opfølgning og evaluering ikke blev foretaget.
Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko med hensyn til kontinuitet i pleje og behandling, at der ikke skete systematisk opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling i forhold til patientens aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme.
Samlet vurdering af fundene vedrørende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå
Det var på baggrund af ovennævnte styrelsens vurdering, at det udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden, at der ikke var sikret tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, et tilstrækkeligt overblik over patienternes sygdomme og funktionsniveau samt at der ikke var sikret en systematisk opfølgning og evaluering på patienternes helbredsmæssige problemer.
Journalføring
Ved tilsynsbesøget 8. april 2021 kunne styrelsen konstatere, at der på ALPHA.dk ApS ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.
Journalføring af aktuelle og potentielle problemer
Styrelsen konstaterede, at der var taget stilling til nogle af patientens aktuelle og potentielle problemer inden for de 12 problemområder, men ikke alle. Ledelsen kunne redegøre overordnet for nogle af disse, jf. ovenfor under sygeplejefaglige vurderinger mv.
De forhold, som ledelsen kunne redegøre for under tilsynsbesøget var imidlertid ikke journalført, hvorfor styrelsen har lagt til grund, at der er tale om mangelfuld journalføring af disse forhold.
Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring var nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.
Journalføring af aftaler med behandlingsansvarlig læge
Det blev desuden konstateret, at beskrivelser af aftaler med behandlingsansvarlig læge var mangelfuld.
I den gennemgåede journal manglede der dokumentation for aftaler med behandlingsansvarlig læge.
Ledelsen kunne mundtligt redegøre for samarbejdet med behandlingsansvarlig læge i det konkrete tilfælde, men dette var ikke dokumenteret i journalen.
På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, måtte styrelsen lægge til grund, at manglerne i forhold til aftaler med behandlingsansvarlig læge alene kunne henføres til manglende journalføring.
Instruks for sundhedsfaglig dokumentation
Det blev under tilsynet oplyst, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation.
Det var styrelsens opfattelse, at instruksen for sundhedsfaglig dokumentation var mangelfuld, idet den ikke beskrev krav til indhold og systematik, herunder hvornår den sundhedsfaglige dokumentation skulle finde sted.
Det var styrelsens vurdering, at en fyldestgørende instruks for sundhedsfaglig dokumentation og implementering heraf var nødvendig på et sted som ALPHA.dk ApS for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring.
Samlet vurdering af journalføringen
Det var styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring rummede en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.
Det var efter styrelsens opfattelse en skærpende omstændighed, at der ikke var implementeret en tilstrækkelig instruks for journalføringen på stedet.
Informeret samtykke
Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at reglerne vedrørende patienters retstilling, herunder indhentelse af informeret samtykke forud for undersøgelse og behandling ikke var kendt af personalet.
Ved tilsynet blev det konstateret, at det ikke fremgik af journalen, om patienten var vurderet til helt eller delvist selv at have evnen til at give informeret samtykke til pleje og behandling, ligesom det ikke fremgik, om patienten havde givet samtykke til, at personalet kunne tage kontakt til en læge i forbindelse med behandling.
Ledelsen oplyste ved tilsynet, at beboerne underskrev en generel samtykkeerklæring, så personalet kunne tage kontakt til en læge ved sundhedsfaglige problemstillinger.
Det var styrelsens opfattelse, at utilstrækkeligt kendskab til og dermed efterlevelse af reglerne om informeret samtykke udgjorde en grundlæggende mangel, der indebærer en fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.
Instrukser
Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at flere sundhedsfaglige instrukser enten ikke var udarbejdet eller ikke implementeret i det daglige arbejde.
Der forelå en instruks for medicinhåndtering, men den var ikke fyldestgørende i forhold til personalets ansvar og kompetencer, herunder i forhold til hvem personalet skulle tage kontakt til, når den medicinansvarlige ikke var til stede.
Videre forelå der en instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, men den var ligeledes ikke fyldestgørende, da der manglede en dækkende beskrivelse af personalets opgaver og ansvar i forbindelse med samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger.
Der var også en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men den var mangelfuld, jf. ovenfor under punktet om journalføring.
Endvidere forelå der en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, men den var ikke fyldestgørende, idet den ikke beskrev relevante og forsvarlige arbejdsgange med henblik på at hindre spredning af smitsomme sygdomme. Eksempelvis var det ikke beskrevet, at personalet ikke måtte bære fingerringe, håndledssmykker, lange ærmer eller have lange negle og neglelak på, når de løste sundhedsfaglige opgaver.
Endelig havde behandlingsstedet ikke en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for patienternes behov for behandling.
Det var styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som ALPHA.dk ApS skulle være de nævnte instrukser, og at disse skulle være implementeret, for at sikre patientsikkerheden tilstrækkeligt.
Det var videre styrelsens opfattelse, at fraværet af tilstrækkelige instrukser inden for de nævnte områder eller utilstrækkelig implementering heraf rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.
Samlet vurdering
Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til de sygeplejefaglige vurderinger, journalføringen, efterlevelse af reglerne om informeret samtykke og ikke fyldestgørende, manglende eller utilstrækkeligt implementerede instrukser samlet set udgjorde problemer af større betydning for patientsikkerheden.