Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Klinik for Fodterapi v/Anne Kristiansen:
- øjeblikkeligt at indstille udførelsen af fodterapeutvirksomhed fra og med den 3. august 2018.
Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har modtaget følgende:
- en skriftlig redegørelse for, hvordan der sikres, at der foretages tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med reglerne herom
- en skriftlig redegørelse for, hvordan der sikres tilstrækkelig implementering af De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for håndhygiejne og De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren samt De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitals- og primærsektoren.
- en mundtlig redegørelse for ovenstående ved et møde med styrelsen.
Påbuddet af 27. september 2017 bortfalder ved endelig afgørelse om påbud om øjeblikkeligt at indstille udførelsen af fodterapeutvirksomhed.
Begrundelse
Baggrund
Styrelsen for Patientsikkerhed gav den 27. september 2017, på baggrund af et varslet tilsyn den 23. marts 2017, et påbud til Klinik for Fodterapi v/Anne Kristiansen om følgende:
- fra dags dato at sikre, at journalføringen er i overensstemmelse med journalføringsbekendtgørelsen.
- inden 14 dage fra dags dato at sikre tilstrækkelig implementering af De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for håndhygiejne og De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for desinfektion i sundhedssektoren samt De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer for rengøring i hospitals- og primærsektoren.
Det blev ved afgørelsen besluttet, at påbuddet kunne ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet. Styrelsen benyttede ved afgørelsen oplysninger fremkommet ved det varslede tilsynsbesøg den 23. marts 2017, herunder journaldokumentationen og samtale med ejeren af klinikken Anne Kristiansen. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynet henvises til tilsynsrapporten om tilsynsbesøget den 23. marts 2017.
Fund ved tilsyn den 23. marts 2017
I forhold til journalføringen konstaterede styrelsen ved gennemgang af fire journaler, at der manglede beskrivelser af patienternes aktuelle fodrelaterede problemer, relevante oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, beskrivelser af behandlingsplaner, dokumentation af indhentet informeret samtykke og samtykke til videregivelse af oplysninger om patienten samt beskrivelser af opfølgning og evaluering af iværksat fodterapi og behandling. Papirjournalen var ikke overskuelig og systematisk, da der på flere ark manglede patientens cpr-nummer samt initialer for fodterapeuten.
Det var styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for forveksling, hvis patienterne ikke bliver tilstrækkeligt identificeret, og personnummeret ikke fremgår af journalen. Det var videre styrelsens opfattelse, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til sikring af både kontinuitet og kvalitet i behandlingen af den enkelte patient.
Styrelsen har lagt vægt på, at de ovenfor nævnte mangler var gennemgående i alle fire stikprøver.
I forhold til hygiejnen konstaterede styrelsen, at der ikke var en klar adskillelse af urent og rent område i køkkenregionen, og pga. minimal oprydning var optimal rengøring vanskelig at gennemføre. Instrumenter og udstyr blev ikke rengjort, desinficeret og steriliseret efter forskrifterne, der blev ikke anvendt sterilisationstape og der blev ikke skrevet dato for sterilisation på instrumenterne. Der var også en del produkter med overskredet holdbarhedsdato.
Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis inventar og instrumenter ikke rengøres tilstrækkeligt.
Det er ligeledes styrelsens vurdering, at det ikke var muligt at udføre korrekt håndhygiejne i relation til toiletbesøg og i relation til rengøring af instrumenter i klinikkens køkken. Klinikken havde ikke implementeret de nationale infektionshygiejniske retningslinjer for håndhygiejne.
Det efterfølgende forløb
Styrelsen sendte den 5. januar 2018 et varslingsbrev til Klinik for Fodterapi v/Anne Kristiansen. Det fremgik heraf, at styrelsen ville foretage et tilsynsbesøg på klinikken den 19. januar 2018 kl. 9, men styrelsen modtog hverken en bekræftelse på modtagelsen af varslingsbrevet eller en indsigelse mod tilsynet eller mod tilsynsdatoen.
Ved fremmøde på klinikken den 19. januar 2018 mødte styrelsen ikke klinikejeren. Styrelsen mødte en anden, der oplyste at hun var fodterapeut, og at hun var indlejer i klinikken, samt at hun havde svært ved at få kontakt til klinikejeren for Klinik for Fodterapi v/Anne Kristiansen.
Styrelsen skrev derfor til klinikken den 20. marts 2018 og oplyste, at påbuddet af 27. september 2017 derfor ikke kunne ophæves. Styrelsen anmodede samtidig om inden den 6. april 2018 at få oplysning om, hvorvidt behandlingsstedet Klinik for Fodterapi v/Anne Kristensen var ophørt, og eventuel dokumentation herfor.
Styrelsen har ikke modtaget svar på henvendelsen af 20. marts 2018 eller anden kontakt fra klinikken. Styrelsen kan ved opslag i CVR-registret konstatere, at virksomheden aktuelt er anført som ”aktiv”.
Konklusion
Det er styrelsens vurdering, at de ved tilsynsbesøget konstaterede fejl og mangler i relation til journalføringen og hygiejnen udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.
Det er videre styrelsens vurdering på baggrund af det efterfølgende forløb, at det ikke kan antages, at behandlingsstedet af egen drift retter op på de fund, som indebærer risici for patientsikkerheden.
Styrelsen har lagt vægt på, at selvom styrelsen vurderede og oplyste, at der var behov for et fornyet tilsynsbesøg på Klinik for Fodterapi v/Anne Kristiansen for at kunne konstatere, om der var rettet op på de konstaterede fejl og mangler i journalføringen og ved hygiejnen, var det ikke muligt at gennemføre tilsynsbesøget, da ingen i klinikken var til stede på det varslede tidspunkt. Styrelsen har trods anmodning herom heller ikke modtaget oplysning og eventuel dokumentation for ophør af klinikken.
Styrelsen har videre lagt vægt på, at styrelsen trods gentagne forsøg på kontakt til klinikken efter udstedelse af påbuddet af 27. september 2017 ikke har opnået kontakt med hverken klinikejeren eller ansatte på klinikken.
Klinik for Fodterapi v/Anne Kristiansen har derved ikke muliggjort de tiltag, som styrelsen har vurderet var nødvendige af hensyn til patientsikkerheden.
Styrelsen for Patientsikkerhed har i høringsperioden ikke modtaget et partshøringssvar fra Klinik for Fodterapi v/Anne Kristiansen.
Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at der er en kritisk fare for patientsikkerheden på Klinik for Fodterapi v/Anne Kristiansen.