Tjekliste over journalføring
- Patientens navn og personnummer.
- Dato for ordinationen – dag, måned og år.
- Dato for seponering (ophør med medicinen), hvis der er fastsat en dato.
- Navn på den, der har ordineret medicinen, eller navn på sygehuset og afdelingen.
- Medicinens navn – handelsnavn og evt. det generiske navn (det aktive indholdsstof).
- Medicinens form – fx brusetabletter, depottabletter, mikstur, plaster, cremer, øjendråber eller stikpiller. Medicinens styrke – fx hvor mange mg, der er i hver tablet.
- Hvor meget medicin, patienten skal have ad gangen (enkeltdosis) og pr. døgn (døgndosis), fx 1 tablet 3 gange daglig.
- Enkeltdosis og maksimal døgndosis for pn-medicin (medicin, som patienten får efter behov), fx 1 tablet højst 3 gange daglig.
- Hvilket tidspunkt på døgnet patienten skal indtage medicinen, fx kl. 08.00 og kl. 12.00.
Tidspunkt for administration
Den, der ordinerer medicinen, skal kun angive et eksakt administrationstidspunkt, hvis det er relevant for behandlingen, fx ved behandling af parkinsonisme eller epilepsi, hvor det er vigtigt, at medicinen tages på samme tidspunkt hver dag for at mindske risikoen for anfald.
Hvis det fremgår af ordinationen, at patienten fx skal have ’en tablet to gange daglig’, skal personalet selv angive tidspunkter for administration på den lokale medicinliste.
Tjekliste over journalføring (fortsat)
- Årsagen til, at patienten skal have medicinen (indikation), fx ’mod øjenbetændelse’, ’mod forhøjet blodtryk’, ’mod gigtsmerter’. Det er for upræcist at angive, at medicinen gives ’for smerter’ uden at angive, hvor patienten har ondt. Hvis der ikke er en tydelig indikation, skal den, der har ordineret medicinen, kontaktes, så den rigtige indikation kan skrives på den lokale medicinliste eller i journalen.
- Hvordan medicinen skal indtages, fx før et måltid.
- Hvordan patienten skal have medicinen, fx om medicinen skal sprøjtes ind i musklen som injektion.
- Om medicinen er dosispakket.
- Om der er tale om medicin, som gives ved siden af den dispenserede eller dosispakkede medicin, fx, antibiotika, flydende lægemidler, stikpiller eller lægemidler til anvendelse efter behov (pn-medicin).
- Hvis patienten selv eller pårørende administrerer medicinen eller kosttilskuddet.
- Skriftlige aftaler med den, der ordinerer medicinen, om, hvordan medicinen skal gives, fx ’efter skema’. Skriftlige og mundtlige aftaler med den, der har ordineret medicinen, skal fremgå af journalen.
Medicin efter skema kan fx være...
- Medicin, hvor dosis kan variere afhængig af blodprøvesvar, fx blodfortyndende medicin.
- Smerteplaster, som skal skiftes fx hver tredje dag.
- Medicin eller salver, der kun gives i en bestemt periode, fx ved op- og nedtrapning af binyrebarkhormon eller øjendråber.
- Medicin, som skal gives i forskellig dosis i løbet af ugen, fx medicin mod stofskiftesygdomme.