OBS-meddelelse

Forebyg fejldosering: Brug morfin injektionsvæske i styrken 10 mg/ml

09-12-2022
OBS-meddelelse OBS-meddelelser

Styrelsen for Patientsikkerhed har set flere utilsigtede hændelser i Dansk Patientsikkerhedsdatabase, der handler om overdoseringer med morfin injektionsvæske 20 mg/ml, som gives subkutant, intramuskulært eller intravenøst. Flere af hændelserne skyldes regnefejl og forveksling af mg og ml eller manglende dosisreduktion til ældre patienter, som ikke tidligere er behandlet med opioider. Overdosering med morfin injektionsvæske kan have alvorlige, til tider fatale, konsekvenser.

Morfin injektionsvæske i styrken 10 mg/ml er blevet tilgængelig i primærsektoren, hvilket den ikke altid har været. Overvej som læge at udskifte morfin injektionsvæske 20 mg/ml i lægetasken eller i medicinrummet med injektionsvæske i styrken 10 mg/ml.

Overdosering kan forebygges ved at:

  • Udskifte morfin injektionsvæske 20 mg/ml i lægetasken og/eller medicinrummet med den lavere styrke morfin injektionsvæske 10 mg/ml
  • Oprette en udførlig ordination med tydelig beskrivelse af, hvilken styrke injektionsvæske der skal gives, og hvor mange ml der skal optrækkes
  • Reducere dosis til ældre patienter, der har påvirket nyrefunktion eller ikke tidligere er behandlet med opioider.

Case

En terminal borger skal opstartes i behandling med morfin subkutant. Ordinationen lyder på morfin injektionsvæske i styrken 20 mg/ml, 2,5 mg x 1 pn. Ved en fejl bliver der optrukket og givet 2,5 ml (svarende til 50 mg) til borgeren i stedet for de 0,125 ml (svarende til ordinationen på 2,5 mg). Senere på dagen afgår borgeren ved døden, formentlig pga. overdosering.

Læs information om lægemidler indeholdende morfin her