I løbet af 2020 har Styrelsen for Patientsikkerhed i et pilotprojekt fået hjælp fra hele sundhedsvæsenet – sygeplejersker, sygehuslæger, praktiserende læger, lægesekretærer, social- og sundhedsassistenter, apotekspersonale og mange flere – til at afprøve et forslag til en ny ordning for rapportering af utilsigtede hændelser. Når noget ikke er gået helt som det skulle i sundhedsvæsenet, har de skullet rapportere det som utilsigtet hændelse i et nyt, kortere rapporteringsskema. Samtidig har de skullet forholde sig til en ny måde at klassificere alvorligheden af hændelserne på og en ny definition af, hvilke hændelser de har pligt til at rapportere.
Nu bliver pilotprojektet evalueret ud fra spørgeskemabesvarelser og fokusgruppeinterviews med repræsentanter fra alle de involverede enheder, så vi kan få det bedste fælles grundlag for forbedringerne af rapporteringsordningen.
Rapporteringsordningen skal give mening for medarbejderne i sundhedsvæsenet
Det er vigtigt, at rapporteringsordningen både giver et godt grundlag for forbedringer af patientsikkerheden og giver mening for dem, der skal bruge den: medarbejderne i sundhedsvæsenet.
Derfor har det været afgørende at afklare, om deltagerne har oplevet højere grad af balance mellem den tid, der bliver brugt på at rapportere utilsigtede hændelser, og den viden, der kan uddrages og bruges til læring og arbejde med patientsikkerhed. Det har vi gjort gennem spørgeskemaer og fokusgruppeinterview. Vi har modtaget ca. 1000 spørgeskemabesvarelser fra rapportører og sagsbehandlere og afholdt syv fokusgruppeinterviews med repræsentanter fra et bredt udsnit af sundhedsvæsenet.
Når evalueringsrapporten er færdig, bliver den drøftet med projektets styregruppe og arbejdsgrupper, som har været med siden opstarten i 2019, og som består af repræsentanter fra regioner og kommuner.
En ny rapporteringspligt – hvad vil det sige?
I dag er det forskelligt, hvilke typer utilsigtede hændelser man har pligt til at rapportere, afhængig af hvor i sundhedsvæsenet man arbejder.
Med forslaget til den nye rapporteringsordning for utilsigtede hændelser bliver rapporteringspligten ændret, så alle sundhedspersoner, uanset arbejdsplads og -område, har pligt til at rapportere samme typer utilsigtede hændelser, nemlig dem, som er eller kunne have været alvorlige eller dødelige, og dem, som ikke havde eller kunne få alvorlige konsekvenser, men hvor der vurderes alligevel at kunne drages læring af, at hændelsen rapporteres.
Se evalueringsrapporten for projektet 'Utilsigtede hændelser og læring i sundhedsvæsenet'