Tilsyn med bosteder viser behov for stærkt fokus på patientsikkerheden

14-11-2019

Færre bosteder fik på baggrund af stikprøvebaserede planlagte tilsynsbesøg et påbud i 2018. Det vidner om, at det på en del af landets bosteder generelt går lidt bedre med patientsikkerheden. Styrelsen for Patientsikkerhed konkluderer dog også, at der på landets bosteder fortsat er brug for læring på forskellige sundhedsfaglige områder. Derfor fortsætter styrelsen også den tætte kontrol med bostederne.

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte i 2018 166 tilsynsbesøg, hvoraf 100 var stikprøvebaserede planlagte tilsyn. 19 % af disse medførte et påbud og vurderingerne "Større problemer af betydning for patientsikkerheden" eller "Kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden". I 2017 var det 27 %.

"Det er positivt, at færre af vores stikprøvebaserede planlagte tilsynsbesøg på bostederne fører til påbud, og det vidner om, at det generelt går lidt bedre med patientsikkerheden," siger Charlotte Hjort, overlæge og enhedschef hos Styrelsen for Patientsikkerhed. "Vi oplever dog fortsat, at der på en række bosteder er udfordringer med at sikre patientsikkerheden, hvilket blandt andet bunder i en udfordring med at opkvalificere personalet til at udføre sundhedsfaglige opgaver. Det stiller krav til bostederne, som skal sikre, at instrukserne præciserer ansvaret og opgaverne, og at de rette kompetencer og forudsætninger er til stede."

Bekymringshenvendelser gavner

66 af tilsynsbesøgene på landets bosteder var i 2018 reaktive. Det vil sige, at tilsynsbesøget er sket som opfølgning på tidligere tilsynsbesøg eller på grund af en bekymringshenvendelse eller indberetning fra eksempelvis journalister, borgere eller sundhedspersoner.

"Vi oplever stadig, at der på nogle bosteder er en del udfordringer i forhold til patientsikkerheden. Derfor er det rigtig vigtigt, at vi gennem bekymringshenvendelser bliver gjort opmærksomme på, når der er mistanke om, at noget udfordrer patientsikkerheden på bostederne. Det giver os mulighed for at komme ud på et tilsynsbesøg og gennem dialog og læring bidrage til, at patientsikkerheden øges," siger Charlotte Hjort.

21 af de reaktive tilsynsbesøg skete på grund af en bekymringshenvendelse eller indberetning, og det fremgår af tallene fra 2018, at 14 af disse tilsynsbesøg medførte et påbud.

Tilsynet løfter patientsikkerheden

Tallene fra de opfølgende reaktive tilsynsbesøg i 2018 viser også, at styrelsens tilsyn bidrager til øget patientsikkerhed. På langt de fleste af landets bosteder var der sket en markant forbedring af patientsikkerheden fra første tilsynsbesøg til det andet. 3 ud af 4 behandlingssteder fik ved det første opfølgende reaktive tilsynsbesøg således ophævet påbuddet og i samme omgang vurderingen "Ingen problemer af betydning for patientsikkerheden" eller "Mindre problemer af betydning for patientsikkerheden".

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemfører et eller flere opfølgende reaktive tilsyn på de behandlingssteder, der ikke efter første opfølgende reaktive tilsynsbesøg har formået at ændre forholdene tilstrækkeligt.

Få inspiration til mere læring, og læs om tilsynsbesøgene i erfaringsopsamlingen.

  • Styrelsen for Patientsikkerhed fører tilsyn med alle behandlingssteder og autoriserede sundhedspersoner. Formålet med det sundhedsfaglige tilsyn er at vurdere patientsikkerheden og understøtte læring på behandlingsstederne. Tilsynet er organisatorisk, hvilket betyder, at det ikke er de enkelte sundhedspersoner, der føres tilsyn med, men behandlingssteder.
  • Bosteder betragtes som behandlingssteder på lige fod med eksempelvis hospitaler og lægeklinikker. Det betyder, at de skal leve op til sundhedsfaglige krav.
  • I 2018 gennemførte Styrelsen for Patientsikkerhed 166 tilsynsbesøg, hvoraf 66 var reaktive tilsyn som opfølgning på et påbud eller en bekymringshenvendelse. 45 af de reaktive opfølgende tilsyn med bosteder i 2018 skete som opfølgning på et tilsynsbesøg i 2017 eller 2018, hvor der blev udstedt påbud. 21 af tilsynsbesøgene sket på baggrund af bekymringshenvendelser eller indberetninger fra borgere, sundhedspersoner eller andre.