Det går galt, når det medicinske plaster skal skiftes

Del sidens indhold med andre

9. marts 2016

Hver uge modtager Styrelsen for Patientsikkerhed rapporter om utilsigtede hændelser, der involverer medicinske plastre. I 2015 blev der rapporteret lidt mere end 2000 hændelser med medicinske plastre. Hændelserne involverede primært stærke smertestillende plastre, men også plastre til behandling af demens og parkinsonisme.

Omkring 80 % af hændelserne er sket i plejeboliger, i hjemmeplejen og hjemmesygeplejen.

Oftest sker der heldigvis ikke patienterne noget, men fejlmedicinering kan have alvorlige konsekvenser og er ubehageligt for både patient og sundhedsperson.

Problemerne opstår som regel, når plasteret skal skiftes. I 64 % af hændelserne er plasteret ikke skiftet til den ordinerede tid. Nogle gange bliver det manglende skift opdaget efter nogle timer, men i mange tilfælde går der flere dage. Det ses også hyppigt, at man glemmer at fjerne det gamle plaster, når det nye påsættes. Desuden ses en del utilsigtede hændelser med forveksling af forskellige plastertyper.

Når plasteret ikke skiftes til den ordinerede tid

Når et plaster ikke bliver skiftet til den ordinerede tid, kan det have konsekvenser for patienten, som fx kan få unødvendige smerter og abstinenser, og det manglende skift kan betyde, at patienten i en periode har behov for anden smertestillende medicin.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse: Smerteplaster er siden september ikke blevet skiftet regelmæssigt hver tredje dag. Der er flere gange gået en uge mellem skift, og patienten er ikke tilstrækkeligt smertedækket. Patienten er dement og formår ikke at give udtryk for smerter. Det resulterer i, at patienten bliver meget udadreagerende og dermed svær at pleje. Patienten forbliver desuden sengeliggende og er ude af stand til at samarbejde om at komme op. Patienten vil ikke spise og drikke.

Desværre er årsagen til, at plasteret ikke er blevet skiftet, sjældent beskrevet i de rapporterede hændelser, men de tre hyppigste årsager til manglende skift, som kunne identificeres, er:

  • Plaster er ikke blevet bestilt, leveret eller hentet på apoteket.
  • Næste skift er ikke dokumenteret. Det kan være at plasterskiftet ikke var fremskrevet i kalender, eller at skift ikke er skrevet på kørelisten.
  • Det var en afløser, vikar eller nyansat, der stod for medicineringen, da plasteret skulle skiftes.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse: En patient får skiftet smerteplaster mandag. Det bliver ikke noteret i kalender, og patienten får derfor ikke skiftet plaster om onsdagen. Det opdages først om lørdagen, fordi patienten klager over smerte.

Når det gamle plaster ikke fjernes ved plasterskift

Hvis et plaster ikke bliver fjernet, når et nyt påsættes, risikerer man, at patienten overdoseres og i værste fald forgiftes, da der stadig kan være lægemiddelrester tilbage i det brugte plaster.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse: En patient findes ukontaktbar og med lav respirationsfrekvens om aftenen. Samme morgen har patienten fået et ekstra 12 mikrograms smertestillende plaster på. Patienten havde i forvejen et 25 mikrograms plaster på. Patienten havde også fået morfintabletter for smerter om eftermiddagen. Det aftales med lægen, at det mindste plaster på 12 mikrogram skal tages af, da nedsat respiration formentlig skyldes den øgede dosis morfin. Da det mindste plaster skal fjernes, finder man et fire dage gammelt Fentanyl-plaster på 25 mikrogram midt på ryggen. Fentanyl-plasteret er blevet overset, da patienten fik smerteplaster på om morgenen.

Der er i de rapporterede utilsigtede hændelser meget få forklaringer på, hvorfor plastrene ikke er blevet fjernet. De årsager, som kunne identificeres, er:

  • Personalet kan ikke finde plasteret på patientens krop.
  • Placering af plasteret er ikke dokumenteret.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse: En hjælper opdager i forbindelse med smerteplasterskift, at et gammelt smerteplaster ikke er fjernet. Placeringen var ikke dokumenteret, og den assistent, som foretog påsætningen af smerteplastret sidst, antog, det var faldet af, da hun ikke umiddelbart kunne finde det.

Når plastre forveksles

Forvekslinger af plastertyper og styrker kan både resultere i, at patienten får et forkert plaster på, eller at patienten over- eller underdoseres. De utilsigtede hændelser sker, når plasteret skal sættes på, og skyldes ofte, at den ordinerede dosis kræver flere plastre, og at flere typer af plastre med forskellig styrke er tilgængelige.

Eksempel på rapporteret utilsigtet hændelse: En sygeplejerske opdager ved plasterskift, at en patient har to 25 mikrogram Matrifen-plastre og et 12 mikrogram Fentanyl-plaster på. Ordinationen var på henholdsvis 25 mikrogram Matrifen og 12 mikrogram Fentanyl. Patienten havde været svimmel og var faldet – heldigvis uden at slå sig. Patienten var påvirket, nærmest høj.

Sådan forebygger du utilsigtede hændelser med smerteplastre

I relation til medicinhåndtering findes der den officielle vejledning fra Sundhedsstyrelsen for personale i plejeboliger og i hjemmeplejen i Korrekt håndtering af medicin samt Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler fra Styrelsen fra Patientsikkerhed. Vejledningerne giver konkrete tjeklister til brug i håndteringen af medicin.

I arbejdet med medicinhåndtering gælder det om at have sikre systemer, som forebygger utilsigtede hændelser. Rutiner kan sikre korrekt og sikker medicingivning.

Hav fokus på:

  • Rutiner omkring dokumentation af påsættelse
    Er dato for påsættelse og skift tydeligt dokumenteret? Er plasterets placering dokumenteret?
  • Rutiner omkring genbestilling
    Er det klart for alle, som er involveret i medicinhåndteringen, hvornår og hvordan medicinen genbestilles?
  • Rutiner omkring videregivelse af information og oplæring
    Er der en introduktion til vikarer, afløsere og nye medarbejdere?
  • Rutiner omkring opbevaring
    Er plastre delt op efter type og styrke? Er plastre, som er seponeret, lagt væk?

Har I fundet på andre rutiner, som har gjort medicinhåndteringen mere sikker? Del jeres gode ideer. Andre kan få glæde af dem. Send jeres løsninger til Styrelsen for Patientsikkerhed, så de kan sprede den gode læring.