Målepunkter
Behandlingsstedets organisering
1: Interview om organisering, ansvars- og kompetenceforhold
Den tilsynsførende interviewer ledelsen/sundhedspersonen om behandlingsstedets organisering herunder ansvars- og kompetenceforhold.
Ved interview af ledelsen/sundhedspersonen skal det fremgå:
- at organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver
- at personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver
- at der er retningslinjer/instrukser for ansvars- og kompetenceforhold for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 248 af 8. marts 2023
2: Interview om varetagelsen af sundhedsfaglige opgaver
Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets varetagelse af sundhedsfaglige opgaver.
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at der er fastlagt procedurer for patientrelaterede arbejdsgange og –processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje, herunder for eventuelle komplikationer og akutte tilstande
- at personale, der varetager sundhedsfaglige opgaver, instrueres i de fastlagte procedurer
- at ledelsen sikrer, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de fastlagte procedurer.
Ved interview af personale skal det fremgå:
- at personalet er instrueret i og anvender procedurer for patientrelaterede arbejdsgange og –processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje, herunder ved eventuelle komplikationer og akutte tilstande.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 1, §3a), LBK nr. 248 af 8. marts 2023
3: Interview om instruktion og tilsyn ved benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)
Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at der er taget stilling til brugen af konkrete delegationer og rammedelegationer på behandlingsstedet
- at personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver, som varetages på behandlingsstedet
- at der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.
Ved interview af personale skal det fremgå:
- at personalet er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
- at eventuelle rammedelegationer er tydelige og anvendes i udførelsen af det daglige arbejde
- at personalet kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
4: Gennemgang af instrukser for rammedelegation (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)
Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for rammedelegation(er) for forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed.
Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:
- at instrukserne er tilpasset personalets kompetencer, herunder beskriver hvilke faggrupper der kan anvende rammedelegationen
- at rækkevidden og omfanget af rammedelegationer til behandling af en defineret patientgruppe er beskrevet.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
5: Gennemgang af de formelle krav til instrukser
Den tilsynsførende gennemgår et antal sundhedsfaglige instrukser for at vurdere, om de overholder de formelle krav til instrukser.
Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:
- hvem der er ansvarlig for instruksen
- hvilke personer/personalegrupper instruksen er rettet mod
- at der er en entydig og relevant fremstilling af emnet
- at der er dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
6: Interview om korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger
Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen/personale om behandlingsstedets praksis for korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger.
Ved interview af sundhedspersonen/personale skal det fremgå:
- at korrekt identifikation forud for behandling foretages både for habile og inhabile patienter
- at sundhedspersonen/personalet ved, hvornår identifikation skal foretages
- at sundhedspersonen/personalet anvender korrekt sikring mod forveksling.
[Anvendes ved sygehuse]
- at personalet kender behandlingsstedets krav til påsætning og anvendelse af identifikationsarmbånd (ID-armbånd) i forbindelse med indlæggelse og ambulant behandling
- at personalet kender procedurer for sikker identifikation, hvis patienten ikke bærer ID-armbånd.
Referencer:
Journalføring
7: Interview om journalføring
Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale/sundhedspersonen om behandlingsstedets procedure og praksis for journalføring.
Ved interview af ledelsen/sundhedspersonen skal det fremgå:
- at der er procedurer for personalets opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring/at sundhedspersonen kender sine opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring
- at der er procedurer for, hvor i journalen optegnelser skal føres/at sundhedspersonen ved, hvor i journalen optegnelserne skal føres
- at der er procedurer for, hvordan man retter i journalen/at sundhedspersonen ved, hvordan man forholder sig ved behov for rettelser i journalen
- at der er procedurer for personalets læse- og skriveadgang til journalen/at sundhedspersonen kan redegøre for læse- og skriveadgang til journalen
- at der er procedurer for, hvordan personalet skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal, samt hvorledes der skal journalføres i situationen og hvordan det indføres i journalen efterfølgende/at sundhedspersonen kan redegøre for, hvordan oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal tilgås, samt hvorledes der skal journalføres i situationen, og hvordan det indføres i journalen efterfølgende.
Ved interview af personale skal det fremgå:
- at personalet journalfører i henhold til behandlingsstedets procedure
- at personalet ved, hvordan de skal forholde sig ved behov for rettelser i journalen
- at personalet ved, hvordan de skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal, og hvorledes de skal journalføre i situationen og hvordan det indføres i journalen efterfølgende.
Referencer:
8: Journalgennemgang om formelle krav til journalføring
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere, om behandlingsstedet overholder de formelle krav til journalføring.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at notaterne er daterede
- at journalen indeholder patientens navn og personnummer
- at notaterne indeholder oplysninger om, hvem der har foretaget plejen og behandlingen
- at notaterne er skrevet på dansk, fraset eventuel medicinsk terminologi
- at notaterne er forståelige, systematiske og overskuelige
- at teksten er meningsfuld ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner (fraser)
- at det tydeligt fremgår af den elektroniske journal, hvis der foreligger bilag på papir eller i andet format fx billeder.
Referencer:
9: Journalgennemgang af indikation for og opfølgning på undersøgelser og behandlinger
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at stille indikation for undersøgelser og behandlinger, samt lægge en plan for opfølgning.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at der er indikation for undersøgelser og behandlinger• at der er lagt behandlingsplaner
- at der er fulgt op på behandlinger i henhold til behandlingsplanen.
Referencer:
10: Journalgennemgang vedrørende afdækning af psykiatrisk ko-morbiditet i forbindelse med behandling
Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om der systematisk er taget stilling til psykiatrisk ko-morbiditet i forbindelse med behandlingen, herunder både afdækning af og opfølgning på eventuel psykiatrisk sygdom.
Det skal som minimum fremgå af journalen, at der er taget stilling til:
- Eventuel underliggende psykiatrisk sygdom, herunder angst, depression og misbrug (aktuelt og tidligere).
- Ved klinisk tegn på depression: Hvorvidt patienten vurderes selvmordstruet.
- Hvis patienten vurderes selvmordstruet, skal planen for opfølgning fremgå, og det skal fremgå, at der bliver fulgt relevant op.
Referencer:
Vurdering og visitation af selvmordstruede, Sundhedsstyrelsen 2007
11: Interview vedrørende afdækning af psykiatrisk ko-morbiditet samt vurdering af selvmordsrisiko i forbindelse med behandling
Den tilsynsførende interviewer ledelse og sundhedspersonale om behandlingsstedets praksis for afdækning af psykiatrisk ko-morbiditet samt selvmordsscreening i forbindelse med behandling.
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at der foreligger en procedure for afdækning af psykiatrisk ko-morbiditet, herunder misbrug
- at der foreligger en procedure for, hvornår personalet skal foretage en selvmordsscreening
- at der foreligger en procedure for, hvordan personalet følger relevant op i tilfælde af selvmordstanker hos en patient
- at selvmordsscreeninger journalføres.
Ved interview af personalet skal det fremgå:
- at personalet kan redegøre for, hvilke situationer det vil være relevant at foretage en selvmordsscreening
- at selvmordsscreeninger journalføres.
Referencer:
Vurdering og visitation af selvmordstruede, Sundhedsstyrelsen 2007
12: Journalgennemgang vedrørende stillingtagen til aktuelt eller tidligere misbrug ved opstart af behandling med afhængighedsskabende lægemidler
Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om der er taget sundhedsfagligt stilling til aktuelt eller tidligere alkohol- og/eller stofmisbrug i forbindelse med opstart af behandling med afhængighedsskabende lægemidler.
Det skal som minimum fremgå af journalen, at der er taget stilling til:
- Aktuelt eller tidligere alkohol- og/eller stofmisbrug med henblik på de særlige risici, der er forbundet hermed, herunder øget risiko for afhængighed og overdosering.
- Ved aktuelt misbrug: Plan for hvordan et aktuelt misbrug bringes under kontrol, inden opstart af opioider.
Referencer:
Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019
Medicinhåndtering
13: Journalgennemgang af patienternes medicinering
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for undersøgelser forud for og opfølgning på patienternes medicinering.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at der er foretaget de nødvendige undersøgelser inden ordination af medicin, hvor det kræves
- at der er en medicinanamnese
- at der er lagt en plan for medicin, hvor der kræves tilbagevendende blodprøver eller anden kontrol
- at der er fulgt op på effekt og eventuelle bivirkninger.
[Anvendes ved sygehussektor]
- at der er taget stilling til fortsat medicinering under indlæggelse og ambulant behandling
- at der ved udskrivelse er taget stilling til samtlige ordinationer, og at dette er ajourført i Fælles Medicinkort (FMK).
[Anvendes ved praksissektor]
- at den ordinerede medicin er i overensstemmelse med Fælles Medicinkort (FMK).
Referencer:
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015
14: Journalgennemgang af behandling med afhængighedsskabende lægemidler
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for behandling med afhængighedsskabende lægemidler.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at der er lagt planer for behandlingerne herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingerne
- at det fremgår, hvem der har behandlingsansvaret, såfremt behandlingsstedets læger ikke selv har det
- at ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, er sket ved personligt fremmøde hos læge eller ved hjemmebesøg
- at der er taget stilling til eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen
- at behandling med opioider er med langtidsvirkende opioider. Eventuel behandling med korttidsvirkende opioider skal være særligt begrundet.
Anvendes ved behandlingssteder, der behandler misbrug:
- at den ansvarlige læge for substitutionsbehandlingen har taget stilling til patientens eventuelle brug af benzodiazepiner, så denne behandling ikke ordineres af andre læger uden aftale med misbrugsbehandlingsstedet.
Referencer:
Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019
Vejledning om helbredskrav til kørekort, VEJ 10150 af 1. november 2022
Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021
15: Interview om behandling med afhængighedsskabende lægemidler
Den tilsynsførende interviewer læger om behandlingsstedets praksis for behandling af patienter med afhængighedsskabende lægemidler.
Ved interview af læger skal det fremgå:
- at der lægges planer for behandlingen og at disse journalføres
- at ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, sker ved personligt fremmøde hos læge eller hjemmebesøg
- at der tages stilling til eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen
- at kroniske smertetilstande, hvis de behandles med opioider, kun behandles med langtidsvirkende præparater.
Anvendes ved behandlingssteder, der behandler misbrug:
- at den ansvarlige læge for substitutionsbehandlingen tager stilling til patienternes eventuelle brug af benzodiazepiner, så denne behandling ikke ordineres af andre læger uden aftale med misbrugsbehandlingsstedet.
Referencer:
Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019
Vejledning om helbredskrav til kørekort, VEJ 10150 af 1. november 2022
Patienters retsstilling
16: Journalgennemgang af informeret samtykke til behandling
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for informeret samtykke til behandling.
Ved journalgennemgang skal det fremgå:
- at der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder og indhentet samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge under 18 år.
Referencer:
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 5), LBK nr. 248 af 8. marts 2023
Overgange i patientforløb
17: Journalgennemgang af vurdering af epikriser
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på vurdering af behandlingsstedets praksis for udfærdigelse af epikriser.
Ved gennemgang af epikriserne skal det fremgå:
- at anbefalinger om opfølgning hos egen læge er tydeligt beskrevet og står i begyndelsen
- at der er et kort resume af forløbet, herunder diagnoser, behandling og udførte undersøgelser samt parakliniske resultater
- oplysninger om medicin, herunder aftrapning og seponering af medicin, indikation for ny medicin og behov for opfølgning
- hvilken information, der er givet til patienterne
- at eventuel vurdering af fravalg af livsforlængende behandling er beskrevet.
Det skal endvidere fremgå:
- at epikriserne ved udskrivelse eller afslutning af behandlingsforløb tidsmæssigt er fremsendt i henhold til behandlingsstedets instruks.
Referencer: