Målepunkter

Del sidens indhold med andre

Organisering

1: Interview om korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger

Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen/personale om behandlingsstedets praksis for korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger. 

Ved interview af sundhedspersonen/personale skal det fremgå:

  • at korrekt identifikation forud for behandling foretages både for habile og inhabile patienter
  • at sundhedspersonen/personalet ved, hvornår identifikation skal foretages
  • at sundhedspersonen/personalet anvender korrekt sikring mod forveksling.

Referencer:

Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, VEJ nr. 9808 af 13. december 2013

Journalføring

2: Interview om journalføring

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale/sundhedspersonen om behandlingsstedets praksis for journalføring.

Ved interview af ledelsen/sundhedspersonen skal det fremgå:

  • at der er procedurer for personalets opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring/at sundhedspersonen kender sine opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring
  • at der er procedurer for, hvor i journalen optegnelser skal føres/at sundhedspersonen ved, hvor i journalen optegnelserne skal føres
  • at der er procedurer for, hvordan man retter i journalen/at sundhedspersonen ved, hvordan man forholder sig ved behov for rettelser i journalen 
  • at der er procedurer for personalets læse- og skriveadgang til journalen/at sundhedspersonen kan redegøre for læse- og skriveadgang til journalen
  • at der er procedurer for, hvordan personalet skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal, samt hvorledes der skal journalføres i situationen og hvordan det indføres i journalen efterfølgende/at sundhedspersonen kan redegøre for, hvordan oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal tilgås, samt hvorledes der skal journalføres i situationen, og hvordan det indføres i journalen efterfølgende.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

3: Journalgennemgang om formelle krav til journalføring

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere, om behandlingsstedet overholder de formelle krav til journalføring.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at notaterne er daterede
  • at notaterne indeholder patientens navn og personnummer, samt hvem der har foretaget plejen og behandlingen
  • at notaterne er skrevet på dansk, fraset eventuel medicinsk terminologi
  • at notaterne er forståelige, systematiske og overskuelige
  • at teksten er meningsfuld ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner (fraser)
  • at overflytninger, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet og patientens status ved overflytningen, fremgår af journalen
  • at det tydeligt fremgår af den elektroniske journal, hvis der foreligger bilag på papir eller i andet format fx billeder.
  • at journalføringen sker i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Referencer: 

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Faglige fokuspunkter

4: Journalgennemgang af indikation for og opfølgning på undersøgelser og behandlinger

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at stille indikation for undersøgelser og behandlinger, samt lægge en plan for behandling og opfølgning.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at der er indikation for undersøgelser og behandlinger
  • at der er lagt behandlingsplaner
  • at der er fulgt op på behandlinger i henhold til behandlingsplanen.

Referencer:

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17 vedr. Omhu og samvittighedsfuldhed), LBK nr. 731 af 8. juli 2019

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

5: Interview om indikation for og opfølgning på undersøgelser og behandlinger

Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen/personalet for at vurdere behandlingsstedets praksis for at sikre indikation, plan for behandling og opfølgning.

Ved interview af sundhedspersonen/personale skal det fremgå:

  • at der tages stilling til indikationer for undersøgelser og behandlinger
  • at der lægges planer for behandlinger
  • at der er følges op på behandlinger i henhold til behandlingsplanerne.

Referencer:

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17 vedr. Omhu og samvittighedsfuldhed), LBK nr. 731 af 8. juli 2019

6: Interview om screening for alvorlig patologi og opfølgning på fund af alvorlig patologi

8: Journalgennemgang vedrørende diagnostik af patienter med hovedpine som primær klage

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at udrede patienterne forsvarligt.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at anamnesen som minimum indeholder oplysninger om:

  • beskrivelse af hovedpinen
  • tilstedeværelse eller fravær af ledsagesymptomer, herunder svimmelhed, opkastninger og/eller synsforstyrrelser
  • tidligere og nuværende relevante sygdomme
  • tidligere relevante traumer
  • relevant medicinforbrug.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at undersøgelsen som minimum omfatter:

  • nakkens bevægelighed
  • blodtryksmåling
  • stillingtagen til udvidet neurologisk undersøgelse ved svimmelhed, opkastninger eller synsforstyrrelser. 

Referencer:

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17 vedr. omhu og samvittighedsfuldhed, LBK nr. 731 af 8. juli 2019

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Inspirationsmateriale:

Anbefalinger for tværsektorielle forløb for mennesker med hovedpinesygdomme, som medfører nedsat funktionsevne

9: Journalgennemgang vedrørende diagnostik af patienter med lændesmerter med udstråling til underekstremitet (under glutealfolden)

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at udrede patienterne forsvarligt.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at anamnesen som minimum indeholder oplysninger om: 

  • smerternes varighed
  • smerternes udbredelse
  • tegn på påvirkning af cauda equina
  • tidligere og nuværende relevante sygdomme
  • relevant medicinforbrug.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at undersøgelsen som minimum omfatter:

  • kraft, reflekser og sensibilitet
  • strakt benløft-test og/eller omvendt strakt benløft-test.

Ved nedsat kraft og/eller ved påvirkning af reflekser skal det fremgå, at patienten er informeret om advarselssymptomer ved tegn på parese og ved påvirkning af cauda equina, samt hvordan de skal forholde sig ved disse advarselssymptomer.

Referencer:

National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter, Sundhedsstyrelsen 2016

National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati), Sundhedsstyrelsen 2016

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17 vedr. omhu og samvittighedsfuldhed, LBK nr. 731 af 8. juli 2019

10: Journalgennemgang vedrørende opfølgning af patienter med lændesmerter med udstråling til underekstremitet (under glutealfolden)

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for opfølgning af patienter.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at der er taget stilling til fornyet neurologisk undersøgelse ved neurologiske udfald, ved manglende fremgang efter to uger, eller ved forværring af symptomerne
  • at patienten ved nedsat kraft, og/eller ved påvirkning af reflekser, er informeret om advarselssymptomer ved tegn på parese og påvirkning af cauda equina.

Referencer:

National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter, Sundhedsstyrelsen 2016

National klinisk retningslinje for ikke-kirurgisk behandling af nylig opstået lumbal nerverodspåvirkning (lumbal radikulopati), Sundhedsstyrelsen 2016

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17 vedr. omhu og samvittighedsfuldhed), LBK nr. 731 af 8. juli 2019

Patientens retsstilling

11: Journalgennemgang af informeret samtykke til behandling

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for informeret samtykke til behandling.

Ved journalgennemgang skal det fremgå:

  • at der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder og indhentet samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge under 18 år.

Referencer:

Bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger mv. , BEK nr. 359 af 4. april 2019

Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., VEJ nr. 161 af 16. september 1998

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 5), LBK nr. 210 af 27. januar 2022

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

12: Interview om informeret samtykke til behandling

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale/sundhedspersonen om behandlingsstedets procedure for informeret samtykke til behandling. 

Ved interview af ledelsen/sundhedspersonen skal det fremgå:

  • at behandlingsstedet har en procedure for, at der informeres om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at der indhentes samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge. 

Referencer:

Bekendtgørelse om information og samtykke i forbindelse med behandling og ved videregivelse og indhentning af helbredsoplysninger mv. , BEK nr. 359 af 4. april 2019

Vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., VEJ nr. 161 af 16. september 1998

Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 5), LBK nr. 210 af 27. januar 2022

Overgange i patientforløb

13: Interview om overlevering af oplysninger ved overflytning mellem afdelinger eller sygehuse eller til andre samarbejdspartnere

Den tilsynsførende interviewer ledelsen/sundhedspersonen om behandlingsstedets procedurer for overlevering af oplysninger til brug for videre behandling af patienten.

Ved interview med ledelsen/ sundhedspersonen skal det fremgå:

  • at der er en praksis for overlevering af relevante oplysninger efter forudgående samtykke fra patienten

Referencer:

Vejledning om epikriser VEJ nr. 10036 af 30. november 2018

Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17 vedr. Omhu og samvittighedsfuldhed), LBK nr. 731 af 8. juli 2019

Infektionshygiejne

14: Interview om infektionshygiejne

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personalet/sundhedspersonen for at vurdere behandlingsstedets praksis for forebyggelse af infektioner og spredning af disse.

Ved interview af personalet/ sundhedspersonen skal det fremgå at de/denne kan redegøre for:

  • hvor og hvornår der skal gennemføres korrekt håndhygiejne
  • hvor og hvornår der skal anvendes værnemidler
  • om krav til korte ærmer og vask af arbejdsdragt efterleves - også for behandlingssteder, hvor personalet/sundhedspersonen anvender eget tøj som arbejdsdragt.

Referencer:

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om generelle forholdsregler i Sundhedssektoren, Statens Serum Institut 2017

Forebyggelsespakke – hygiejne. Sundhedsstyrelsen 2018

Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren, Sundhedsstyrelsen 2011

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne, Statens Serum Institut 2021

Øvrige fund

15: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici