Målepunkter
Organisering
1: Interview om korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger
Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen/personale om behandlingsstedets praksis for korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger.
Ved interview af sundhedspersonen/personale skal det fremgå:
- at korrekt identifikation forud for behandling foretages både for habile og inhabile patienter
- at sundhedspersonen/personalet ved, hvornår identifikation skal foretages
- at sundhedspersonen/personalet anvender korrekt sikring mod forveksling.
Referencer:
Journalføring
2: Interview om journalføring
Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale/sundhedspersonen om behandlingsstedets praksis for journalføring.
Ved interview af ledelsen/sundhedspersonen skal det fremgå:
- at der er procedurer for personalets opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring/at sundhedspersonen kender sine opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring
- at der er procedurer for, hvor i journalen optegnelser skal føres/at sundhedspersonen ved, hvor i journalen optegnelserne skal føres
- at der er procedurer for, hvordan man retter i journalen/at sundhedspersonen ved, hvordan man forholder sig ved behov for rettelser i journalen
- at der er procedurer for personalets læse- og skriveadgang til journalen/at sundhedspersonen kan redegøre for læse- og skriveadgang til journalen
- at der er procedurer for, hvordan personalet skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal, samt hvorledes der skal journalføres i situationen og hvordan det indføres i journalen efterfølgende/at sundhedspersonen kan redegøre for, hvordan oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den elektroniske patientjournal tilgås, samt hvorledes der skal journalføres i situationen, og hvordan det indføres i journalen efterfølgende.
Referencer:
3: Journalgennemgang om formelle krav til journalføring
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere, om behandlingsstedet overholder de formelle krav til journalføring.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at notaterne er daterede
- at notaterne indeholder patientens navn og personnummer, samt hvem der har foretaget plejen og behandlingen
- at notaterne er skrevet på dansk, fraset eventuel medicinsk terminologi
- at notaterne er forståelige, systematiske og overskuelige
- at teksten er meningsfuld ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner (fraser)
- at overflytninger, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet og patientens status ved overflytningen, fremgår af journalen
- at det tydeligt fremgår af den elektroniske journal, hvis der foreligger bilag på papir eller i andet format fx billeder.
- at journalføringen sker i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.
Referencer:
Faglige fokuspunkter
4: Journalgennemgang af indikation for og opfølgning på undersøgelser og behandlinger
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at stille indikation for undersøgelser og behandlinger, samt lægge en plan for behandling og opfølgning.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at der er indikation for undersøgelser og behandlinger
- at der er lagt behandlingsplaner
- at der er fulgt op på behandlinger i henhold til behandlingsplanen.
Referencer:
5: Interview om indikation for og opfølgning på undersøgelser og behandlinger
Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen/personalet for at vurdere behandlingsstedets praksis for at sikre indikation, plan for behandling og opfølgning.
Ved interview af sundhedspersonen/personale skal det fremgå:
- at der tages stilling til indikationer for undersøgelser og behandlinger
- at der lægges planer for behandlinger
- at der er følges op på behandlinger i henhold til behandlingsplanerne.
Referencer:
6: Interview om screening for alvorlig patologi og opfølgning på fund af alvorlig patologi
Den tilsynsførende interviewer sundhedspersonen om praksis ved symptomer på alvorlig patologi.
Ved interview af sundhedspersonen skal det fremgå:
- at der screenes for alvorlig patologi
- at der kan redegøres for, hvorledes der følges op på fund af alvorlig patologi. Herunder at patienten opfordres til at kontakte egen læge, eller at der indhentes samtykke til at kontakte patientens læge
- at der dokumenteres for screening og opfølgning.
Referencer:
National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter, Sundhedsstyrelsen 2016
7: Journalgennemgang vedrørende dokumentation af screening og opfølgning på fund af alvorlig patologi
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at beskrive screening og opfølgning på alvorlig patologi.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at der dokumenteres for screening og opfølgning.
Referencer:
National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter, Sundhedsstyrelsen 2016
8: Journalgennemgang vedrørende diagnostik af patienter med hovedpine som primær klage
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at udrede patienterne forsvarligt.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at anamnesen som minimum indeholder oplysninger om:
- beskrivelse af hovedpinen
- tilstedeværelse eller fravær af ledsagesymptomer, herunder svimmelhed, opkastninger og/eller synsforstyrrelser
- tidligere og nuværende relevante sygdomme
- tidligere relevante traumer
- relevant medicinforbrug.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at undersøgelsen som minimum omfatter:
- nakkens bevægelighed
- blodtryksmåling
- stillingtagen til udvidet neurologisk undersøgelse ved svimmelhed, opkastninger eller synsforstyrrelser.
Referencer:
Inspirationsmateriale:
9: Journalgennemgang vedrørende diagnostik af patienter med lændesmerter med udstråling til underekstremitet (under glutealfolden)
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for at udrede patienterne forsvarligt.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at anamnesen som minimum indeholder oplysninger om:
- smerternes varighed
- smerternes udbredelse
- tegn på påvirkning af cauda equina
- tidligere og nuværende relevante sygdomme
- relevant medicinforbrug.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå, at undersøgelsen som minimum omfatter:
- kraft, reflekser og sensibilitet
- strakt benløft-test og/eller omvendt strakt benløft-test.
Ved nedsat kraft og/eller ved påvirkning af reflekser skal det fremgå, at patienten er informeret om advarselssymptomer ved tegn på parese og ved påvirkning af cauda equina, samt hvordan de skal forholde sig ved disse advarselssymptomer.
Referencer:
National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter, Sundhedsstyrelsen 2016
10: Journalgennemgang vedrørende opfølgning af patienter med lændesmerter med udstråling til underekstremitet (under glutealfolden)
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for opfølgning af patienter.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at der er taget stilling til fornyet neurologisk undersøgelse ved neurologiske udfald, ved manglende fremgang efter to uger, eller ved forværring af symptomerne
- at patienten ved nedsat kraft, og/eller ved påvirkning af reflekser, er informeret om advarselssymptomer ved tegn på parese og påvirkning af cauda equina.
Referencer:
National klinisk retningslinje for behandling af nyopståede lænderygsmerter, Sundhedsstyrelsen 2016
Patientens retsstilling
11: Journalgennemgang af informeret samtykke til behandling
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for informeret samtykke til behandling.
Ved journalgennemgang skal det fremgå:
- at der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder og indhentet samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge under 18 år.
Referencer:
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 5), LBK nr. 210 af 27. januar 2022
12: Interview om informeret samtykke til behandling
Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale/sundhedspersonen om behandlingsstedets procedure for informeret samtykke til behandling.
Ved interview af ledelsen/sundhedspersonen skal det fremgå:
- at behandlingsstedet har en procedure for, at der informeres om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at der indhentes samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge.
Referencer:
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 5), LBK nr. 248 af 8. marts 2023
Overgange i patientforløb
13: Interview om overlevering af oplysninger ved overflytning mellem afdelinger eller sygehuse eller til andre samarbejdspartnere
Den tilsynsførende interviewer ledelsen/sundhedspersonen om behandlingsstedets procedurer for overlevering af oplysninger til brug for videre behandling af patienten.
Ved interview med ledelsen/ sundhedspersonen skal det fremgå:
- at der er en praksis for overlevering af relevante oplysninger efter forudgående samtykke fra patienten
Referencer:
Infektionshygiejne
14: Interview om infektionshygiejne
Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personalet/sundhedspersonen for at vurdere behandlingsstedets praksis for forebyggelse af infektioner og spredning af disse.
Ved interview af personalet/ sundhedspersonen skal det fremgå at de/denne kan redegøre for:
- hvor og hvornår der skal gennemføres korrekt håndhygiejne
- hvor og hvornår der skal anvendes værnemidler
- om krav til korte ærmer og vask af arbejdsdragt efterleves - også for behandlingssteder, hvor personalet/sundhedspersonen anvender eget tøj som arbejdsdragt.
Referencer:
Forebyggelsespakke – hygiejne. Sundhedsstyrelsen 2018
Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren, Sundhedsstyrelsen 2011
Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne, Statens Serum Institut 2021