Målepunkter for Digitale sundhedsfaglige behandlingssteder
Hent målepunkterne for tilsyn på Digitale sundhedsfaglige behandlingssteder som PDF
Vær opmærksom på at ikke alle målepunkter indgår ved alle tilsyn. Dette er noteret under hver enkelt målepunkt.
Behandlingsstedets organisering
1: Interview af ledelsen og medarbejdere om organisering, ansvars- og kompetenceforhold
Tilsynsførende interviewer ledelsen/ledelsens repræsentanter samt medarbejdere om organisering samt ansvars- og opgavefordeling for de forskellige personalegrupper.
Ved interview af ledelsen er der fokus på, at ledelsen kan gøre rede for:
- kompetencer samt ansvars- og opgavefordeling for de forskellige personalegrupper, herunder vikarer
- brugen af delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed, herunder rammedelegationer på behandlingsstedet
- hvordan akutte tilstande håndteres, herunder relevant henvisning fx hvis en patient bliver akut dårlig eller fremstår selvmordstruet
- hvordan der sikres patientsikker brug af apparatur og digitale sundhedsfaglige samarbejdspartnere.
Ved interview med medarbejdere er der fokus på, at disse er bekendt med aftaler vedr.:
- håndtering af akutte tilstande, herunder relevant henvisning fx hvis en patient bliver akut dårlig eller fremstår selvmordstruet.
Referencer:
Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr. 248 af 8. marts 2023
2:Interview om instruktion og tilsyn ved brug af personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt virksomhed)
Tilsynsførende interviewer ledelsen/ledelsens repræsentant om, hvordan de sikrer instruktion og tilsyn i forbindelse med medhjælpens udførelse af delegeret forbeholdt virksomhed.
Instruktion og tilsyn med medhjælp skal som minimum omfatte følgende:
- hvordan den delegerende sundhedsperson eller ledelsen sikrer sig, at personalet er tilstrækkeligt instrueret og har forstået instruktionen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer, og hvornår de skal bede om hjælp
- hvordan den delegerende sundhedsperson eller ledelsen i sit tilsyn med personalet tager højde for opgavens karakter samt medhjælpens uddannelse, erfaringer og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave.
Tilsynsførende interviewer relevant personale om brugen af konkret delegation eller rammedelegationer ved behandling af patienter, herunder om personalet føler sig tilstrækkeligt vejledt, om rammedelegationerne er tilstrækkelig tydelige, og om disse følges i det daglige arbejde.
Tilsynet vil blandt andet omfatte følgende personalegruppe:
- personale på behandlingsstedet, som deltager i medicinjustering.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
3: Gennemgang af skriftlige instrukser for rammedelegation (delegeret forbeholdt virksomhed)
Tilsynsførende gennemgår med ledelsen de skriftlige instrukser for rammedelegation for forbeholdt virksomhedsområde. Instrukserne skal foreligge på de behandlingssteder, hvor personalet udfører forbeholdt virksomhed efter rammedelegation.
Ved gennemgang af instrukserne skal følgende fremgå:
- at der foreligger skriftlig instruktion, når medhjælpen udfører forbeholdt virksomhed i forbindelse med rammedelegation til en konkret patient eller ved rammedelegation til en defineret patientgruppe
- at rækkevidden og omfanget af rammedelegationerne er tilstrækkeligt beskrevet, og indholdet er patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, herunder i forhold til det personale, der udfører den delegerede virksomhed.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
4: Interview om instruktion og tilsyn med personale
Tilsynsførende interviewer ledelse og personale om, hvordan de sikrer instruktion og tilsyn i forbindelse med personalets patientbehandling.
Det omfatter alt personale, der udfører sundhedsfaglige opgaver, men ikke delegeret forbeholdt virksomhed.
Ledelsens instruktion og tilsyn med personalets behandling skal som minimum omfatte følgende:
- at ledelsen sikrer sig, at personalet er instrueret i patientbehandlingen og har forstået instruktionen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer, og hvordan de skal håndtere akutte tilstande
- at ledelsens tilsyn med personalet tager udgangspunkt i opgavens karakter samt personalets uddannelse, erfaring og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave.
Tilsyn med personalets behandling skal som minimum omfatte følgende:
- at personalet er instrueret i patientbehandlingen og har forstået instruktionen, herunder i at behandle eventuelle komplikationer, og hvordan de skal håndtere akutte tilstand.
- at tilsynet med personale tager udgangspunkt i opgavens karakter samt personalets uddannelse, erfaring og kvalifikationer i relation til den konkrete opgave.
Endvidere bliver personalet spurgt, hvordan ledelsen fører tilsyn med deres behandling, og om de føler sig tilstrækkeligt vejledt.
Ved digitale sundhedsfaglige behandlingssteder er der særligt fokus på instrukser for:
- håndtering af akutte tilstande, herunder henvisning og visitation
- håndtering af parakliniske undersøgelser
- samarbejde med behandlingsansvarlig læge
- journalføring - herunder patientsikker håndtering ved IT-nedbrud
- identifikation af patienter og sikring mod forveksling
- indhentelse og videregivelse af helbredsmæssige oplysninger.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
5: Gennemgang af skriftlige instrukser for sundhedsfaglig virksomhed
Tilsynsførende gennemgår skriftlige instrukser for sundhedsfaglig virksomhed, jf. de oplistede punkter i målepunkt 4.
Ved gennemgang af instrukserne skal følgende fremgå:
- at rækkevidden og omfanget af de sundhedsfaglige opgaver er tilstrækkeligt beskrevet, og indholdet er patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt, herunder i forhold til det personale, der udfører de sundhedsfaglige opgaver.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
6: Gennemgang af de formelle krav til instrukser
Den tilsynsførende gennemgår et antal sundhedsfaglige instrukser for at vurdere, om de overholder de formelle krav til instrukser.
Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:
- hvem der er ansvarlig for instruksen
- hvilke personer/personalegrupper instruksen er rettet mod
- at der er en entydig og relevant fremstilling af emnet
- at der er dato for ikrafttrædelse og seneste ajourføring.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
7: Interview vedrørende samarbejde med den/de behandlingsansvarlige læger
Tilsynsførende interviewer ledelse og relevant personale med henblik på at vurdere deres samarbejde med den/de behandlingsansvarlige læger. Det er ledelsens ansvar at sikre, at der foreligger aftaler omkring behandling og kontrol af sygdomme.
Ved interview med personalet skal følgende fremgå:
- Hvorledes sundhedspersoner sikrer henvisning og opfølgning, hvor det er relevant
- At den sundhedsfaglige behandler, hvis denne bliver bekendt med eller får mistanke om, at en patient lider af sygdomme eller sygdomstilstande, som kontraindicerer eller som kan påvirkes ugunstigt af den tilbudte behandling, sikrer, at behandlingen afbrydes, og patienten opfordres til at kontakte deres behandlingsansvarlige læge.
Referencer:
Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sund-hedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (Kapitel 5, § 17), LBK nr. 122 af 24. januar 2023
8: Interview om journalopbevaring
Tilsynsførende interviewer sundhedspersoner om, hvorvidt journaler bliver opbevaret i henhold til gældende regler for opbevaring.
Læger, tandlæger, kiropraktorer, jordemødre, kliniske diætister, kliniske tandteknikere og tandplejere skal opbevare deres patientjournaler i mindst 10 år. Andre autoriserede sundhedspersoner end de førnævnte skal opbevare deres patientjournaler i mindst 5 år.
Referencer:
9: Interview om håndtering af sikker identifikation
Tilsynsførende interviewer relevant personale om, hvordan de sikrer sig, at patienternes identitet er verificeret forud for behandlingen fx ved hjælp af NemID, MitID eller lignende løsning.
Ved interviews skal det fremgå, at personalet er bekendt med, hvem der har ansvaret for identifikation af patienten, og hvordan dette foregår.
Referencer:
Journalføring
10: Journalgennemgang vedrørende formelle krav til journalføring
Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere journalføringen.
Ved journalgennemgang fokuseres på, om:
- notaterne er daterede, patientens navn og personnummer tydeligt fremgår og hvem der har udarbejdet notatet
- notaterne er skrevet på dansk, fraset eventuel medicinsk terminologi
- notaterne er forståelige, systematiske og overskuelige
- teksten er meningsfuld ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner (fraser)
- det tydeligt fremgår af den elektroniske journal, hvis der foreligger bilag på papir eller i andet format fx billeder eller materiale i en app.
Det er en konkret vurdering, hvad der er relevant at journalføre. Billeder, lydfiler og videokonsultationer kan indgå som del af journalen, men de centrale konklusioner skal også i relevant omfang være beskrevet.
Supplerende ved behandlingssteder med skiftende sundhedspersoner:
- notaterne er tilgængelige for relevant personale, der deltager i patientbehandlingen.
Referencer:
11: Journalgennemgang vedrørende indikation for undersøgelser/behandlinger
Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om der er angivet indikation for undersøgelser/behandlinger, herunder af medicinske behandlinger. Ved nye ordinationer skal det fremgå, hvorfor patienten skal have medicinen, fx ”mod øjenbetændelse”, ”mod forhøjet blodtryk” eller ”mod gigtsmerter”.
Indikationen for behandlingen, fx ved lægemiddelordinationer, skal fremgå. Jo mere indgribende behandlingen er, jo mere udførligt skal indikationen beskrives.
Ved simple tilstande, hvor den valgte undersøgelse/behandling er indlysende, er det tilstrækkeligt med et ganske kort notat.
Referencer:
12: Journalgennemgang vedrørende behandling og opfølgning på behandling af patienter
Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om behandling og opfølgning på behandling af patienter foregår patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.
Ved tilsynet er der fokus på patienter, der er i et behandlingsforløb.
Der gennemgås et antal journaler med henblik på:
- Hvorvidt der er lagt en plan for behandling, som er relevant i forhold til den beskrevne sygehistorie
- Hvorvidt der er fulgt op på behandlingsplanen.
Referencer:
Medicinhåndtering
13: Interview om procedurer for receptudstedelse
Tilsynsførende interviewer lægen/lægerne/tandlæger/tandlæger om håndtering af receptudstedelser med særligt fokus på at sikre:
- at der foreligger indikation
- at der foreligger behandlingsplan
- at alle recepter bliver set og godkendt af en læge/tandlæge
- at alle patienter, der får ordineret systemisk antibiotika, som udgangspunkt bliver undersøgt ved en fysisk konsultation
- at bredspektret antibiotika ikke ordineres medmindre, der er særlige grunde til det
- at der kan redegøres for, hvordan man håndterer risikosituationslægemidler. Risikosituationslægemidler er fx: antidiabetika (insulin, perorale antidiabetika), antikoagulantia (warfarin, hepariner, nye orale ak-lægemidler), lavdosis methotrexat samt kalium (kaliumklorid, kaliumphosphat), gentamicin, og digoxin
- at der er taget stilling til forbud mod kørsel under behandling, hvor det er relevant fx ved medicin mod epilepsi.
Referencer:
Vejledning om helbredskrav til kørekort, VEJ nr. 10150 af 1. november 2022
14: Interview vedrørende patientens samlede medicinering og opfølgning herpå
Tilsynsførende interviewer lægen/lægerne om, hvorvidt der er ordineret, afstemt, ajourført og fulgt op på patienternes samlede medicinering.
Ved interview afdækkes følgende for den medicin, lægen ordinerer:
- hvordan det sikres, at den medicin, patienten anvender, er i overensstemmelse med Fælles Medicinkort (FMK)
- hvordan det sikres, at der tages stilling til medicininteraktioner
- hvordan det sikres, at der, hvor det er relevant, udarbejdes planer for opfølgning på medicin ordineret ved konsultation
- hvordan det sikres, at der foretages de nødvendige undersøgelser ved ordination af medicin, samt laves kontrolplan for medicin, der kræver tilbagevendende blodprøvekontrol eller anden kontrol
- ved længerevarende forløb, hvordan sikres systematisk kontrol af kroniske sygdomme.
Referencer:
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015
15: Journalgennemgang vedrørende patientens samlede medicinering og opfølgning herpå
Tilsynsførende gennemgår et antal journaler i forhold til, hvorvidt der er ordineret, afstemt, ajourført og fulgt op på patienternes samlede medicinering. Herunder:
- at den i journalen ordinerede medicin er i overensstemmelse med FMK
- at der, hvor det er relevant, er udarbejdet plan for opfølgning på medicin ordineret ved konsultation
- at der af journalen fremgår dokumentation på nødvendige undersøgelser ved ordination af medicin, og hvis nødvendigt kontrolplan for medicin, hvor der kræves tilbagevendende blodprøvekontrol eller anden kontrol
- at det i journalen er angivet, hvordan der ved længerevarende forløb sikres systematisk kontrol af kroniske sygdomme.
Referencer:
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015
16: Journalgennemgang vedrørende behandling med afhængighedsskabende lægemidler
Tilsynsførende gennemgår antal journaler i forhold til behandling med afhængighedsskabende lægemidler
Ved tilsynet vil der fokuseres på:
- om der er lagt en plan for behandlingen herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingen, som hovedregel inden for seks måneder
- om behandling med opioider er med langtidsvirkende opioider. Det skal det som hovedregel være og eventuel behandling med korttidsvirkende opioider skal være begrundet. Det skal fremgå, hvem der har behandlingsansvaret, såfremt lægen ikke selv har behandlingsansvaret
- om ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, er sket ved personligt fremmøde eller hjemmebesøg og ikke ved telefon- eller internet/e-mail konsultation
- om der er taget stilling til eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen.
Referencer:
Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019
Vejledning om helbredskrav til kørekort, VEJ nr. 10150 af 1. november 2022
Patienters retsstilling
17: Interview og journalgennemgang vedrørende informeret samtykke til behandling
Overgange i patientforløb
18: Interview om lægelig opfølgning/henvisninger
Tilsynsførende interviewer lægen/lægerne om, hvordan de henviser og følger op på henvisninger, så det er patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.
Når henvendelsen drejer sig om akutte tilstande eller alvorlig sygdom forespørges, hvordan lægen sikrer sig, at speciallægen eller sygehusafdelingen, der skal modtage patienten er orienteret og indforstået med henvisningen. Det kan ske ved, at lægen tager telefonisk kontakt til speciallægen/sygehusafdelingen eller ved at aftale med patienten, at denne henvender sig til lægen igen, hvis ikke han/hun får en hurtig tid.
Referencer:
19: Interview om overlevering af nødvendige oplysninger
Tilsynsførende interviewer sundhedspersoner om, hvordan de sikrer overlevering af nødvendige oplysninger til andre relevante sundhedspersoner fx patientens alment praktiserende læge.
Referencer:
Vejledning om epikriser VEJ nr. 10036 af 30. november 2018
20: Journalgennemgang om overlevering af nødvendige oplysninger
Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om der er sikret overlevering af nødvendige oplysninger til relevante sundhedspersoner fx patientens alment praktiserende læge.
Referencer:
21: Interview om håndtering af parakliniske undersøgelser
Tilsynsførende interviewer lægen/lægerne og andre, der håndterer parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet om, hvorvidt undersøgelserne bliver håndteret patientsikkert.
Ved interview skal det fremgå, at der som minimum er procedurer for:
- at sikre, at prøven med sikkerhed tilhører den angivne patient
- at der bliver fulgt op på alle ordinerede undersøgelser, hvis der ikke kommer rettidigt svar eller svar udebliver
- at patienten rettidigt informeres om afvigende svar, når disse har væsentlig betydning for udredningen/behandlingen af patienten
- at ordination, evt. rykker, undersøgelsesresultat og information af patienten journalføres.
Referencer:
Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr. 9207 af 31. maj 2011