Målepunkter for private COVID-19 vaccinationscentre
Behandlingsstedets organisering
1: Interview om private behandlingssteders virksomhedsansvarlige læge
Den tilsynsførende interviewer ledelsen på private behandlingssteder med mere end én læge, som udfører
behandling i forhold stedets virksomhedsansvarlige læge.
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at der er udpeget en virksomhedsansvarlig læge, der er registreret hos Styrelsen for
Patientsikkerhed
Referencer:
Lov om virksomhedsansvarlige læger, LOV nr. 219 af 14. april 1999.
Lov om ændring af lov om virksomhedsansvarlige læger, LOV nr. 362 af 9. april 2013
Vejledning om virksomhedsansvarlige læger og tandlæger, VEJ nr. 9969 af 14. december 2020
2: Interview om organisering, ansvars- og kompetenceforhold
Den tilsynsførende interviewer ledelsen om behandlingsstedets organisering herunder ansvars- og
kompetenceforhold.
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver
- at personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver
- at der er retningslinjer/instrukser for ansvars- og kompetenceforhold for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
3: Interview om instruktion og tilsyn ved benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)
Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med
personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at der er taget stilling til brugen af konkrete delegationer og rammedelegationer
- at der er instruks for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
- at personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver
- at der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.
Ved interview af personale skal det fremgå:
- at personalet er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
- at eventuelle rammedelegationer er tydelige og anvendes i udførelsen af det daglige arbejde
- at personalet kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
4: Gennemgang af instrukser for rammedelegation (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)
Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for rammedelegation(er) for forbeholdt
sundhedsfaglig virksomhed.
Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:
- at instrukserne er tilpasset personalets kompetencer, herunder beskriver hvilke faggrupper der kan anvende rammedelegationen
- at rækkevidden og omfanget af rammedelegationer til behandling af en defineret patientgruppeer beskrevet.
Referencer:
Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000
5: Interview om korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger
Den tilsynsførende interviewer personale om behandlingsstedets praksis for korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger.
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at behandlingsstedet har en instruks for korrekt identifikation (navn og CPR nummer).
Ved interview af personale skal det fremgå:
- at korrekt identifikation forud for behandling foretages både for habile og inhabile patienter
- at personalet ved, hvornår identifikation skal foretages
- at personalet anvender korrekt sikring mod forveksling.
Referencer:
Journalføring
6: Interview om journalføring
Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale om behandlingsstedets procedure og praksis for
journalføring.
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at der er procedurer for personalets opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring
- at der er procedurer for, hvor i journalen optegnelser skal føres
- at der er procedurer for, hvordan man retter i journalen
- at der er procedurer for personalets læse- og skriveadgang til journalen
- at der er procedurer for, hvordan personalet skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af
nedbrud af den elektroniske patientjournal, samt hvorledes der skal journalføres i situationen og
hvordan det indføres i journalen efterfølgende.
Ved interview af personale skal det fremgå:
- at personalet journalfører i henhold til behandlingsstedets procedure
- at personalet ved, hvordan de skal forholde sig ved behov for rettelser i journalen
- at personalet ved, hvordan de skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den
elektroniske patientjournal, og hvorledes de skal journalføre i situationen og hvordan det indføres i
journalen efterfølgende.
Referencer:
7: Interview vedrørende indikation kontraindikation for vaccination
Den tilsynsførende interviewer medarbejdere med henblik på at vurdere, om retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen for indikation, kontraindikation og risikofaktorer følges.
Referencer:
Bekendtgørelse om gratis vaccination mod COVID-19, BEK nr. 928 af 19. maj 2021
Vejledning om vaccination mod COVID-19, VEJ nr. 9352 af 19. maj 2021
8: Journalgennemgang vedrørende indikation kontraindikation for vaccination
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på at vurdere, om der er dokumenteret indikation og eventuelt kontraindikationer i forhold til behandlingen.
Referencer:
Bekendtgørelse om gratis vaccination mod COVID-19, BEK nr. 928 af 19. maj 2021
Vejledning om vaccination mod COVID-19, VEJ nr. 9352 af 19. maj 2021
9: Journalgennemgang vedrørende registrering af vaccination i DDV
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på om der sker relevant registrering af vaccination i DDV (Det Danske Vaccinationsregister).
Referencer:
10 Journalgennemgang om formelle krav til journalføring
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere, om behandlingsstedet overholder de formelle krav til journalføring.
Ved journalgennemgangen skal det fremgå:
- at notaterne er dateredeat notaterne indeholder patientens navn og personnummer, samt hvem der har udarbejdet notaterne
- at notaterne er skrevet på dansk, fraset eventuel medicinsk terminologi
- at notaterne er forståelige, systematiske og overskuelige
- at teksten er meningsfuld ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner (fraser)
- at overflytninger, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet og patientens status ved overflytningen, fremgår af journalen
- at det tydeligt fremgår af den elektroniske journal, hvis der foreligger bilag på papir eller i andet format fx billeder.
Referencer:
Overgange i patientforløb
11: Gennemgang af medicinbeholdning og journaler samt medicinhåndtering og medicinopbevaring
Den tilsynsførende gennemgår medicinbeholdningen og relevante journaler med henblik på at vurdere, hvordan man sikrer forsvarlig medicinhåndtering og korrekt opbevaring af medicinen.
Ved gennemgang af medicinbeholdningen vurderes det, om medicinhåndtering- og opbevaring opfylder følgende:
- Medicin og vacciner skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende
- Medicin og vacciner opbevares under korrekte temperaturforhold
- Holdbarhedsdatoen på medicin og vacciner må ikke være overskredet
- Der skal være adrenalin til rådighed for patienter, der bliver vaccineret
Referencer:
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015
Korrekt håndtering af medicin, Styrelsen for Patientsikkerhed 2019
Sundhedsstyrelsens notat vedr. undladelse af adrenalinberedskab ved behandling med insulin, 2018
Vejledning om vaccination mod COVID-19, VEJ nr. 9352 af 19. maj 2021
Faglige fokuspunkter
12: Observation af injektionsteknik
Den tilsynsførende observerer, om injektioner sker i overensstemmelse med sundhedsstyrelsens anbefalinger for korrekt injektionsteknik.
Referencer:
Retningslinje for vaccination mod covid-19, influenza og pneumokoksygdom
Patienters retsstilling
13: Journalgennemgang af informeret samtykke til behandling
Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for informeret samtykke til behandling.
Ved journalgennemgang skal det fremgå:
- at der er informeret om helbredstilstand og behandlingsmuligheder og indhentet samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge under 18 år.
Referencer:
Bekendtgørelse om gratis vaccination mod COVID-19, BEK nr. 928 af 19. maj 2021
Vejledning om vaccination mod COVID-19, VEJ nr. 9352 af 19. maj 2021
Bekendtgørelse af sundhedsloven (Kapitel 5), LBK nr. 210 af 27. januar 2022
14: Interview om informeret samtykke til behandling
Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets procedure for informeret samtykke til behandling.
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at behandlingsstedet har en procedure for, at der informeres om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at der indhentes samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge.
Ved interview af personale skal det fremgå
- at patienter informeres om helbredstilstand og behandlingsmuligheder, og at der indhentes samtykke forud for iværksættelse af behandling, herunder til behandling af både habile og inhabile patienter samt for børn og unge.
Referencer:
Bekendtgørelse om gratis vaccination mod COVID-19, BEK nr. 928 af 19. maj 2021
Vejledning om vaccination mod COVID-19, VEJ nr. 9352 af 19. maj 2021
Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr. 210 af 27. januar 2022
Hygiejne
15: Gennemgang af instruks om infektionshygiejne
Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for infektionshygiejne.
Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:
- at behandlingsstedets organisering omkring infektionshygiejniske problemstillinger er beskrevet,
herunder - forebyggelse af smittespredning af infektioner
- at der er fastlagt procedurer for
- håndhygiejne
- anvendelse af værnemidler
- anvendelse af arbejdsdragt eller anvendelse af privat tøj.
Referencer:
Forebyggelsespakke – hygiejne. Sundhedsstyrelsen 2018
Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne, Statens Serum Institut 2018
Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren, Sundhedsstyrelsen 2011
16: Interview om infektionshygiejne
Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personalet for at vurdere behandlingsstedets praksis for forebyggelse af infektioner og spredning af disse.
Ved interview af ledelsen skal det fremgå:
- at personalet er instrueret i behandlingsstedets instrukser for infektionshygiejne
- at personalet er instrueret i at søge vejledning i forbindelse med håndtering af patienter med smitsom sygdom og udbrud af infektioner, der ikke er beskrevet i behandlingsstedets lokale instrukser.
Ved interview af personalet skal det fremgå:
- at personalet kender og anvender behandlingsstedets instruks for infektionshygiejne i udførelsen af det daglige arbejde og kan redegøre for:
- hvor og hvornår der skal gennemføres korrekt håndhygiejne
- hvor og hvornår der skal anvendes værnemidler
- krav til korte ærmer og vask af arbejdsdragt - også for behandlingssteder, hvor personalet anvender eget tøj som arbejdsdragt
- at personalet ved, hvor de skal søge vejledning, hvis de skal håndtere patienter med smitsom sygdom og udbrud af infektioner, der ikke er beskrevet i behandlingsstedets lokale instrukser.
Referencer:
Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne, Statens Serum Institut 2018
Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren, Sundhedsstyrelsen 2011
17: Observation af vaccinationsstedes indretning i forhold til infektionshygiejne
Den tilsynsførende observerer vaccinationsstedets indretning i forhold til infektionshygiejne.
Ved observationerne lægges vægt på:
- at inventar, IT-udstyr, opbevaringsfaciliteter osv. skal være rengøringsvenligt og kunne tåle desinfektion
- at prøvetagningsudstyr m.m. sikres ved at anvende tætte bokse/beholdere til opbevaring og ved at begrænse lagerbeholdning, hvis testning foregår i telt
- at indretningen på en hensigtsmæssig måde styrer borgeres og personales adfærd med hensyn til afstand og kontaktflader
- at der er mulighed for at personalet kan vaske hænder
Referencer: