Målepunkter for offentlige COIVD-19 vaccinationscentre

Del sidens indhold med andre

Behandlingsstedets organisering

1: Interview om private behandlingssteders virksomhedsansvarlige læge

2: Interview om organisering, ansvars- og kompetenceforhold

Den tilsynsførende interviewer ledelsen om behandlingsstedets organisering herunder ansvars- og
kompetenceforhold.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at organiseringen understøtter behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver
  • at personalet har de nødvendige kompetencer til at varetage behandlingsstedets sundhedsfaglige opgaver
  • at der er retningslinjer/instrukser for ansvars- og kompetenceforhold for de forskellige personalegrupper, herunder for vikarer og studerende.

Referencer:

Sundhedsloven om driftsherrens ansvar for forsvarlig organisering (§ 3a), LBK nr. 903 af 26. august 2019

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Retningslinje for håndtering af vaccination mod COVID-19 i det generelle vaccinationsprogram, Sundhedsstyrelsen, 20. maj 2021

3: Interview om instruktion og tilsyn ved benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personale om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med
personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed).

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er taget stilling til brugen af konkrete delegationer og rammedelegationer
  • at der er instruks for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
  • at personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver
  • at der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at personalet er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
  • at eventuelle rammedelegationer er tydelige og anvendes i udførelsen af det daglige arbejde
  • at personalet kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt
sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt
sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

4: Gennemgang af instrukser for rammedelegation (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed)

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for rammedelegation(er) for forbeholdt
sundhedsfaglig virksomhed.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • at instrukserne er tilpasset personalets kompetencer, herunder beskriver hvilke faggrupper der kan anvende rammedelegationen
  • at rækkevidden og omfanget af rammedelegationer til behandling af en defineret patientgruppeer beskrevet.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt
sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt
sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

5: Interview om korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger

Den tilsynsførende interviewer personale om behandlingsstedets praksis for korrekt identifikation af patienter og sikring mod forvekslinger.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at behandlingsstedet har en instruks for korrekt identifikation (navn og CPR nummer).

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at korrekt identifikation forud for behandling foretages både for habile og inhabile patienter
  • at personalet ved, hvornår identifikation skal foretages
  • at personalet anvender korrekt sikring mod forveksling.

Referencer:

Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, VEJ nr. 9808 af 13. december 2013

Journalføring

6: Interview om journalføring

Den tilsynsførende interviewer ledelse og personale om behandlingsstedets procedure og praksis for
journalføring.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er procedurer for personalets opgaver og ansvar i forbindelse med journalføring
  • at der er procedurer for, hvor i journalen optegnelser skal føres
  • at der er procedurer for, hvordan man retter i journalen
  • at der er procedurer for personalets læse- og skriveadgang til journalen
  • at der er procedurer for, hvordan personalet skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af
    nedbrud af den elektroniske patientjournal, samt hvorledes der skal journalføres i situationen og
    hvordan det indføres i journalen efterfølgende.

Ved interview af personale skal det fremgå:

  • at personalet journalfører i henhold til behandlingsstedets procedure
  • at personalet ved, hvordan de skal forholde sig ved behov for rettelser i journalen
  • at personalet ved, hvordan de skal tilgå oplysninger om patienter i tilfælde af nedbrud af den
    elektroniske patientjournal, og hvorledes de skal journalføre i situationen og hvordan det indføres i
    journalen efterfølgende.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

7: Interview vedrørende indikation kontraindikation for vaccination

Den tilsynsførende interviewer medarbejdere med henblik på at vurdere, om retningslinjerne fra Sundhedsstyrelsen for indikation, kontraindikation og risikofaktorer følges.

Referencer:

Bekendtgørelse om gratis vaccination mod COVID-19, BEK nr. 928 af 19. maj 2021

Vejledning om vaccination mod COVID-19, VEJ nr. 9352 af 19. maj 2021

 

8: Journalgennemgang vedrørende indikation kontraindikation for vaccination

9: Journalgennemgang vedrørende registrering af vaccination i DDV

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på om der sker relevant registrering af vaccination i DDV (Det Danske Vaccinationsregister).

Referencer:

Bekendtgørelse om adgang til og registrering m.v. af lægemiddel- og vaccinationsoplysninger, BEK nr. 1615 af 18. december 2018

10 Journalgennemgang om formelle krav til journalføring

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere, om behandlingsstedet overholder de formelle krav til journalføring.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at notaterne er dateredeat notaterne indeholder patientens navn og personnummer, samt hvem der har udarbejdet notaterne
  • at notaterne er skrevet på dansk, fraset eventuel medicinsk terminologi
  • at notaterne er forståelige, systematiske og overskuelige
  • at teksten er meningsfuld ved anvendelse af eventuelle standardskabeloner (fraser)
  • at overflytninger, herunder oplysninger om, hvorfor patienten er blevet overflyttet og patientens status ved overflytningen, fremgår af journalen
  • at det tydeligt fremgår af den elektroniske journal, hvis der foreligger bilag på papir eller i andet format fx billeder.

Referencer:

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Overgange i patientforløb

11: Gennemgang af medicinbeholdning og journaler samt medicinhåndtering og medicinopbevaring

Den tilsynsførende gennemgår medicinbeholdningen og relevante journaler med henblik på at vurdere, hvordan man sikrer forsvarlig medicinhåndtering og korrekt opbevaring af medicinen.

Ved gennemgang af medicinbeholdningen vurderes det, om medicinhåndtering- og opbevaring opfylder følgende: 

  • Medicin og vacciner skal opbevares forsvarligt og utilgængeligt for uvedkommende
  • Medicin og vacciner opbevares under korrekte temperaturforhold
  • Holdbarhedsdatoen på medicin og vacciner må ikke være overskredet
  • Der skal være adrenalin til rådighed for patienter, der bliver vaccineret

Referencer:

Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Vejledning om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet, VEJ nr. 9808 af 13. december 2013 

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009 

Korrekt håndtering af medicin, Styrelsen for Patientsikkerhed 2019

Sundhedsstyrelsens notat vedr. undladelse af adrenalinberedskab ved behandling med insulin, 2018

Vejledning om vaccination mod COVID-19, VEJ nr. 9352 af 19. maj 2021

Retningslinje for håndtering af vaccination mod COVID-19 i det generelle vaccinationsprogram, Sundhedsstyrelsen, 20. maj 2021

Faglige fokuspunkter

Hygiejne

13: Gennemgang af instruks om infektionshygiejne

Den tilsynsførende gennemgår behandlingsstedets instrukser for infektionshygiejne.

Ved gennemgang af instrukserne skal det fremgå:

  • at behandlingsstedets organisering omkring infektionshygiejniske problemstillinger er beskrevet,
    herunder
    • forebyggelse af smittespredning af infektioner
  • at der er fastlagt procedurer for
    • håndhygiejne
    • anvendelse af værnemidler
    • anvendelse af arbejdsdragt eller anvendelse af privat tøj.

Referencer:

Forebyggelsespakke – hygiejne. Sundhedsstyrelsen 2018

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om generelle forholdsregler i sundhedssektoren, Statens Serum Institut 2017

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne, Statens Serum Institut 2018

Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren, Sundhedsstyrelsen 2011

14: Interview om infektionshygiejne

Den tilsynsførende interviewer ledelsen og personalet for at vurdere behandlingsstedets praksis for forebyggelse af infektioner og spredning af disse.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at personalet er instrueret i behandlingsstedets instrukser for infektionshygiejne
  • at personalet er instrueret i at søge vejledning i forbindelse med håndtering af patienter med smitsom sygdom og udbrud af infektioner, der ikke er beskrevet i behandlingsstedets lokale instrukser.

Ved interview af personalet skal det fremgå:

  • at personalet kender og anvender behandlingsstedets instruks for infektionshygiejne i udførelsen af det daglige arbejde og kan redegøre for:
    • hvor og hvornår der skal gennemføres korrekt håndhygiejne
    • hvor og hvornår der skal anvendes værnemidler
    • krav til korte ærmer og vask af arbejdsdragt - også for behandlingssteder, hvor personalet anvender eget tøj som arbejdsdragt
  • at personalet ved, hvor de skal søge vejledning, hvis de skal håndtere patienter med smitsom sygdom og udbrud af infektioner, der ikke er beskrevet i behandlingsstedets lokale instrukser.

Referencer:

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om generelle forholdsregler i sundhedssektoren, Statens Serum Institut 2017

Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer om Håndhygiejne, Statens Serum Institut 2018

Vejledning om arbejdsdragt inden for sundheds- og plejesektoren, Sundhedsstyrelsen 2011

Forebyggelsespakke – hygiejne. Sundhedsstyrelsen 2018

15: Observation af vaccinationsstedes indretning i forhold til infektionshygiejne

Den tilsynsførende observerer vaccinationsstedets indretning i forhold til infektionshygiejne.

Ved observationerne lægges vægt på:

  • at inventar, IT-udstyr, opbevaringsfaciliteter osv. skal være rengøringsvenligt og kunne tåle desinfektion
  • at prøvetagningsudstyr m.m. sikres ved at anvende tætte bokse/beholdere til opbevaring og ved at begrænse lagerbeholdning, hvis testning foregår i telt
  • at indretningen på en hensigtsmæssig måde styrer borgeres og personales adfærd med hensyn til afstand og kontaktflader
  • at der er mulighed for at personalet kan vaske hænder

Referencer:

Nationale infektionshygiejniske retningslinjer om generelle forholdsregler i Sundhedssektoren. Statens Serum Institut, 2017.

Infektionshygiejniske retningslinjer for håndtering af patienter/borgere med mistænkt eller bekræftet COVID-19 i sundhedssektoren, bilag 1.

Øvrige fund

16: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici