Hvilke målepunkter anvendes ved tilsynet og hvad ser styrelsen specifikt på?

Del sidens indhold med andre

Behandlingsstedets organisering

1: Interview om instruktion og tilsyn med behandling udført af medhjælp (delegeret lægeforbeholdt virksomhed)

Den tilsynsførende interviewer ledelse og medarbejdere om behandlingsstedets instruktion af og tilsyn med personale, der fungerer som medhjælp (udfører delegeret forbeholdt virksomhed).

 

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at der er taget stilling til brugen af konkret delegation og rammedelegationer på behandlingsstedet
  • at der er instruks for delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed
  • at personale, der fungerer som medhjælp, instrueres i at varetage de delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver, som varetages på behandlingsstedet
  • at der føres tilsyn med personale, der udfører delegerede forbeholdte sundhedsfaglige opgaver.

Ved interview af medarbejdere skal det fremgå:

  • at medarbejderne er instrueret i varetagelsen af delegerede opgaver
  • at eventuelle rammedelegationer er tydelige og følges i det daglige arbejde
  • at medarbejderne kan sige fra overfor opgaver, som de ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Referencer:
Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), BEK nr. 1219 af 11. december 2009

Vejledning om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), VEJ nr. 115 af 11. december 2009

Vejledning om udfærdigelse af instrukser, VEJ nr. 9001 af 20. november 2000

Medicinhåndtering

2: Journalgennemgang vedrørende behandling med afhængighedsskabende lægemidler

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler med henblik på i konkrete stikprøver at vurdere behandling med afhængighedsskabende lægemidler.

Ved gennemgangen skal det fremgå:

  • at der er lagt en plan for behandlingen herunder en tidshorisont for revurdering af behandlingen
  • at behandling med opioider er med langtidsvirkende opioider. Eventuel behandling med korttidsvirkende opioider skal være begrundet.
  • at det fremgår, hvem der har behandlingsansvaret, såfremt den pågældende læge ikke selv har det
  • at ordination og fornyelse af recepter på afhængighedsskabende lægemidler, medmindre særlige omstændigheder taler herfor, er sket ved personligt fremmøde eller hjemmebesøg
  • at der er taget stilling til eventuelt forbud mod kørsel og betjening af maskiner under behandlingen.

Referencer:
Vejledning om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, VEJ nr. 9523 af 19. juni 2019

Vejledning om helbredskrav til kørekort, VEJ 9693 af 31. juli 2017

3: Interview om patientens medicinering og opfølgning herpå

Den tilsynsførende interviewer læger om behandlingsstedets praksis for undersøgelser forud for og opfølgning på patienternes medicinering.

Ved interview af læger skal det fremgå:

  • at der tages stilling til mulige lægemiddelinteraktioner
  • at der foretages de nødvendige undersøgelser inden ordination af medicin, hvor det kræves
  • at der lægges en plan for medicin, der kræver tilbagevendende blodprøvekontrol eller anden kontrol
  • at der følges op på effekt og eventuelle bivirkninger.
  • at den medicin, patienter får ordineret, er i overensstemmelse med Fælles Medicinkort (FMK).

Referencer:
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

4: Journalgennemgang af patienternes medicinering

Den tilsynsførende gennemgår et antal journaler for at vurdere behandlingsstedets praksis for undersøgelser forud for og opfølgning på patienternes medicinering.

Ved journalgennemgangen skal det fremgå:

  • at der er foretaget de nødvendige undersøgelser inden ordination af medicin, hvor det kræves
  • at der er lagt en plan for medicin, hvor der kræves tilbagevendende blodprøver eller anden kontrol
  • at der er fulgt op på effekt og eventuelle bivirkninger.
  • at den ordinerede medicin er i overensstemmelse med Fælles Medicinkort (FMK).

Referencer:
Vejledning om ordination og håndtering af lægemidler, VEJ nr. 9079 af 12. februar 2015

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Overgange i patientforløb

5: Interview vedrørende epikriser, hvor der skal følges op

Den tilsynsførende interviewer ledelsen om, hvordan der følges op på epikriser.

Ved interview af ledelsen skal det fremgå:

  • at alle epikriser ses igennem med henblik på, om der skal følges op ved næste henvendelse
  • at der følges aktivt op, hvis der er truffet aftale om dette
  • at der er truffet aftale om håndtering af epikriser ved ferier

Der er ikke en forventning om, at lægen skal opsøge patienten, medmindre der er truffet specifik aftale herom.

Referencer:
Vejledning om epikriser VEJ nr. 10036 af 30. november 2018

Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

6: Journalgennemgang vedrørende epikriser, hvor der skal følges op

Tilsynsførende gennemgår et antal journaler med en epikrise fra en anden speciallæge eller fra sygehus.

Det skal fremgå af journalen:

  • at der er fulgt op på behandlingen hos patienter, der har henvendt sig til den praktiserende læge, og hvor det fremgår af epikrisen, at der er behov for opfølgning.

Der er ikke en forventning om, at lægen skal opsøge patienten, medmindre der er truffet specifik aftale herom.

Referencer:
Bekendtgørelse om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføring, opbevaring, videregivelse og overdragelse m.v.), BEK nr. 1225 af 08. juni 2021

Vejledning om epikriser VEJ nr. 10036 af 30. november 2018

7: Interview om håndtering af parakliniske undersøgelser

Den tilsynsførende interviewer lægen/lægerne og medarbejdere, der håndterer parakliniske undersøgelser på behandlingsstedet om procedurerne for håndtering af undersøgelserne.

Ved interview skal det fremgå:

  • at det sikres, at prøven er mærket korrekt
  • at der følges op på, at der kommer svar på alle ordinerede undersøgelser
  • at patienten informeres rettidigt om afvigende svar, når de har væsentlig betydning for udredning eller behandling af patienten
  • at ordination, evt. rykker, undersøgelsesresultat og information af patienten journalføres.

Referencer:
Vejledning om håndtering af parakliniske undersøgelser, VEJ nr. 9207 af 9. juni 2011

Øvrige fund

8: Øvrige fund med patientsikkerhedsmæssige risici