Voksenstøtteområdet, Billund Plejecenter, Billund Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 21. december 2020 givet påbud til Voksenstøtteområdet, Billund Plejecenter, Billund Kommune, om at der sikres forsvarlig medicinhåndtering, gennemføres systematiske sygeplejefaglige vurderinger samt opfølgning herpå, at der sikres tilstrækkelig journalføring og tilstrækkelig håndtering og opfølgning efter fald.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Voksenstøtteområdet, Billund Plejecenter, Billund Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af tilstrækkelig instruks herom, fra den 21. december 2020.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for alle patienter, fra den 21. december 2020.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring fra den 21. december 2020.
  4. at sikre forsvarlig håndtering af og opfølgning efter fald, herunder implementering af instruks herfor, fra den 21. december 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 27. oktober 2020 et varslet, reaktivt tilsyn hos Voksenstøtteområdet, Billund Plejecenter, Billund Kommune. Baggrunden for tilsynet var flere bekymringshenvendelser vedrørende medicinhåndtering, mangelfuld pleje og behandling samt opfølgning herpå og håndtering af pludselig opstået sygdom/ulykke hos patienterne.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og medicingennemgang for tre patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var fejl og mangler ved medicinhåndteringen, at journalføringen var mangelfuld, at der ikke blev udført tilstrækkelige systematiske sygeplejefaglige vurderinger og at der ikke blev fulgt tilstrækkeligt op på faldepisoder.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 27. oktober 2020 konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen ved Voksenstøtteområdet, Billund Plejecenter, ikke foregik på forsvarlig vis og i overensstemmelse med gældende regler herom.

Administration og dispensering af medicin samt opdatering af medicinliste

Styrelsen konstaterede, at det i to tilfælde ikke var det aktuelle handelsnavn, der fremgik af medicinlisten.

Videre blev det konstateret, at der i et tilfælde var ordineret blodfortyndende behandling kl. 8.00 og kl. 20.00, men denne blev administreret kl. 8.00 og kl. 18.00.

Endvidere blev det konstateret, at der i et tilfælde lå medicin tilbage i doseringsæsken, som ikke var givet til patienten. Det fremgik ikke af journalen, at medicinen ikke var givet og personalet kunne ikke redegøre for, hvad baggrunden var for dette.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgjorde en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke var opdateret, hvis ordinationer ikke blev fulgt, samt hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemte overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten.

Medicinbeholdning

Ved gennemgang af medicinbeholdningen konstaterede styrelsen, at der i et tilfælde var aktuel medicin, som ikke var adskilt fra ikke-aktuel medicin.

Styrelsen konstaterede videre, at holdbarhedsdatoen på en Glukagon pen var overskredet med et år, ligesom der manglede anbrudsdato på en Locoid salve. Salven kunne holde i seks måneder efter åbning og i aktuelle tilfælde var den ordineret og udleveret i februar 2020. Holdbarhedsdatoen var således overskredet.

Det var styrelsens opfattelse, at der kunne være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke blev sikret, at disse blev bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Det var tilsvarende styrelsens opfattelse, at det udgjorde en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter ikke blev behandlet med medicinske produkter, hvor man ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Det var endvidere styrelsens opfattelse, at det udgjorde en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke var aktuel for patienten, blev opbevaret sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øgede risikoen for, at der blev givet forkert medicin til patienten.

Mærkning og identifikation

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der ikke blev foretaget korrekt mærkning af dosisæsker, ligesom identifikationen på omslaget af æsken ikke var tilstrækkelig.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgjorde en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis doseringsæskerne ikke var mærket korrekt, eller hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemte overens med ordinationen og angivelsen på medicinlisten.

Styrelsen konstaterede herudover, at der var en fyldestgørende medicininstruks på stedet, men at den ikke blev fulgt af personalet. Det blev således ikke journalført, hvis der skete en afvigelse fra det ordinerede eller sikret kontakt til sygeplejerske/læge, hvis borgeren ikke ønskede at tage medicinen. På Glukogon pen var det ikke noteret på medicinlisten, at den blev opbevaret på køl og administration og opfølgning på pn-medicin skete ikke ved at tilføje et notat på det aktuelle præparat på medicinlisten. Det fremgik af instruksen, at der skulle oprettes en handlingsanvisning, når der var ordineret en tryghedskasse hos patienten. Dette var ikke tilfældet hos en patient, der ved indflytning havde medbragt tryghedskasse. Endelig blev ugedoseringssættene ikke mærket som anført i instruksen.

Styrelsen skal gøre opmærksom på, at ledelsen, ud over udarbejdelse af instrukser, også har ansvar for, at instrukserne er kendt af personalet, at instrukserne har en sådan udformning, omfang og placering, at de er anvendelige i det daglige arbejde, at nyansatte og vikarer introduceres til afdelingens instrukser og at påse, at arbejdet udføres i overensstemmelse med de udarbejdede instrukser.

Samlet vurdering af medicinhåndteringen

Styrelsen vurderede samlet, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 27. oktober 2020 kunne styrelsen konstatere, at der på Voksenstøtteområdet, Billund Plejecenter, ikke blev foretaget journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Ved tilsynsbesøget foretog styrelsen en gennemgang af tre patienters journaler.

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der ikke var angivet hvilken aftale, der var med den behandlingsansvarlige læge for en patient, der ofte ikke ville tage sine tabletter. Personalet oplyste, at lægen var vidende om dette, men der manglede en beskrivelse af den aftale, som var indgået med den behandlingsansvarlige læge vedrørende denne problemstilling i journalen.

Styrelsen konstaterede også, at der var manglende og ufuldstændige beskrivelser af aktuelle og potentielle problemområder, ligesom der manglede dokumentation af den aktuelle pleje og behandling, opfølgning og evaluering. Hos en patient, der var faldet, manglede angivelse i journalen om, at der var usikkerhed om, hvor lang tid patienten havde ligget på gulvet. Patienten havde fået målt en forholdsvis lav temperatur, men det fremgik ikke af dokumentationen, hvilken type termometer der var anvendt, og personalet kunne ikke redegøre for dette.

Styrelsen lagde til grund, at de ovennævnte angivelser var udtryk for manglende eller utilstrækkelig journalføring af udførte behandlinger og vurderinger.

Det var dog styrelsens vurdering, at den øvrige manglende beskrivelse af pleje og behandling samt opfølgning og evaluering herpå ikke alene kunne henføres til manglende dokumentation (journalføring), men i flere tilfælde måtte tages som udtryk for manglende udførelse heraf.

Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.

Styrelsen konstaterede videre ved gennemgangen, at der i en af journalerne ikke fremgik dokumentation for, at der var foretaget vurdering af patientens samtykkekompetence, ligesom det i en anden journal ikke at patienten var vurderet at være inhabil.

Personalet redegjorde for, at der blev indhentet tilstrækkeligt informeret samtykke, men at dette ikke systematisk blev dokumenteret i journalen.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelsen af informeret samtykke udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke var klart, og det derved ikke var sikret, at behandlingen skete med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Det var således styrelsens vurdering, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummede en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Ved tilsynsbesøget den 27. oktober 2020 foretog styrelsen en gennemgang af journaler for tre patienter.

Styrelsen konstaterede, at der ikke var en systematisk vurdering og gennemgang af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Der manglede for eksempel i en af journalerne beskrivelse af hud og slimhinder, ligesom der i en anden journal var ordineret Locoid salve til et udslæt på armen, men selve udslættet var ikke beskrevet, ligesom den videre pleje og behandling ikke var dokumenteret. Personalet kunne redegøre for udslættet, men ikke for den videre opfølgning og evaluering af den iværksatte pleje og behandling. Videre manglede der en beskrivelse og faglig vurdering af et konstateret større uhensigtsmæssigt vægttab hos en patient. Personalet kunne redegøre for vægttabet, og at der var tilknyttet en ergoterapeut med henblik på at optimere spisesituationen, men ergoterapeutens vurdering fremgik ikke af journalen, ligesom der ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøres for om opfølgning og evaluering havde fundet sted.

Det var på den baggrund styrelsens opfattelse, at fundene ikke alene kunne henføres til manglende journalføring, men i flere tilfælde måtte tages som udtryk for manglende udførelse heraf.

Det var styrelsens opfattelse, at stillingtagen til de ovennævnte forhold var nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgjorde et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og dannede grundlag for hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skulle iværksættes.

Det var videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kunne have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der var risiko for, at der opstod tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område var nyopstået eller ej. Det kunne medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Forsvarlig håndtering af og opfølgning efter fald, herunder implementering af instruks herfor

Styrelsen konstaterede, at der var beskrevet faldepisoder for to patienter, men det fremgik ikke hvad der var sket af opfølgning på tilstanden. Den ene patient var fundet om morgenen og beskrevet som kold og med lav temperatur. Fra dagvagten var der en beskrivelse af, at patienten fortsat var kold og havde nedsat appetit, og derfor fortsat skulle observeres i aftenvagten, og at der skulle måles værdier. I aftenvagten blev patienten beskrevet som urolig, og det fremgik, at vanlig pn medicin mod uro ikke havde haft effekt. Det fremgik ikke af dokumentationen, om patienten havde fået målt værdier eller om der havde været nogen opfølgning på tilstanden efter faldet. Personalet ved tilsynet kunne ikke redegøre for, at dette var sket.

Den anden patient var faldet ud af sengen, men det fremgik ikke, om der var foretaget faldregistrering med faglig vurdering efter denne episode.

I interviewet blev ledelsen og personalet spurgt om, hvordan de håndterede situationen, hvis de kom ind til en patient, der var faldet. De oplyste, at de havde en instruks for fald, men de kunne ikke i tilstrækkelig grad redegøre for, hvornår patienten skulle observeres tæt (TOBS), eller i hvilke tilfælde der altid skulle tages kontakt til læge/sygeplejerske efter et fald. Personalet oplyste dog, at det var behandlingsstedets retningslinje, at der ved ethvert fald skulle oprettes en faldregistrering indeholdende en faglig vurdering. Personalet kunne i de to tilfælde ikke redegøre for, om der var foretaget dette.

Styrelsen lagde på den baggrund til grund, at der ikke var foretaget systematisk faldregistrering og faglig vurdering i overensstemmelse med behandlingsstedets egen instruks herfor. På baggrund af fundene lagde styrelsen til grund, at behandlingsstedets instruks for håndtering af og opfølgning på faldepisoder ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Det var styrelsens vurdering, at det udgjorde en betydelig risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke var sikret en systematisk og tilstrækkelig opfølgning på faldepisoder hos patienterne.

Samlet vurdering

Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at de anførte mangler ved medicinhåndtering, den mangelfulde udførelse af sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, den mangelfulde journalføring og den utilstrækkelige håndtering af og opfølgning efter fald samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.