Vestbo, afdeling Skovbakken, Brenderup

Del sidens indhold med andre

Kort fortalt

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 4. september 2019 givet påbud til Vestbo, afdeling Skovbakken, om at sikre systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, indhentelse af informeret samtykke og udarbejdelse og implementering af visse sundhedsfaglige instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Vestbo, afdeling Skovbakken:

1) at sikre, at der gennemføres systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå fra den 4. september 2019.

2) at sikre indhentelse af informeret samtykke forud for pleje og behandling fra den 4. september 2019.

3) at udarbejde en tilstrækkelig instruks for medicinhåndtering, at implementere instruksen for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, og at udarbejde og implementere instrukser for patienternes behov for behandling, for journalføring, og for samarbejde med behandlingsansvarlige læger inden den 18. september 2019.

Begrundelse for påbuddet
Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 29. marts 2019 et varslet planlagt tilsyn med bostedet Vestbo, afdeling Skovbakken, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Vestbo er et bo- og aktivitetstilbud med døgndækning for voksne fysisk- og psykisk funktionshæmmede. På Skovbakken var der på tilsynstidspunktet ansat pædagoger, social- og sundhedsassistenter og en ergoterapeut.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for 3 patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der ikke blev foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, at der ikke systematisk blev indhentet informeret samtykke, og at der var mangler i forhold til udarbejdelse og implementering af sundhedsfaglige instrukser.

I forhold til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå konstaterede styrelsen, at der i to af tre journaler manglede en fyldestgørende beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder. I to af stikprøverne var der ikke beskrevet aftaler med de behandlingsansvarlige læger, og i to stikprøver var det vanskeligt at få et overblik over den aktuelle pleje, behandling og opfølgning.

Oplysningerne om patienternes aktuelle og potentielle problemer, oversigter over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og aftaler med de behandlingsansvarlige læger samt oplysninger om patienternes aktuelle pleje og behandling samt opfølgning herpå fremgik ikke systematisk af journalerne.

På baggrund af de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den manglende angivelse af stillingtagen til patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser ikke kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendige af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej, hvilket kan medføre en forsinkelse i identifikationen af et problem.

Det er desuden styrelsens opfattelse, at de beskrevne mangler kan medføre mangelende relevant pleje og behandlingen af patientenerne eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at manglende systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå øger risikoen for fejlbehandling, og dermed udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden.

I forhold til informeret samtykke konstaterede styrelsen, at det i ingen af stikprøverne fremgik af journalen, om der var givet information til patienterne eller de pårørende om planlagt pleje og behandling samt indhentet informeret samtykke. Det fremgik ligeledes ikke, om patienterne helt eller delvis havde evne til at give samtykke til pleje og behandling.

Styrelsen har samlet set lagt til grund, at der på behandlingsstedet ikke systematisk blev taget stilling til patienternes habilitet og indhentet informeret samtykke til pleje og behandling.

Styrelsen har ved denne vurdering lagt vægt på, at det ikke var dokumenteret i journalen, at der var foretaget en sådan vurdering af handleevnen, eller at der var indhentet informeret samtykke til plejen og behandlingen, selvom der er pligt til at journalføre dette. Styrelsen har videre lagt vægt på, at journalen er udfærdiget i tæt tidsmæssig tilknytning til den udførte pleje og behandling.

Styrelsen har endvidere lagt vægt på, at der ikke under tilsynet fremkom yderligere oplysninger om, at reglerne om indhentelse af informeret samtykke blev efterlevet.

Det er styrelsens opfattelse, at der er tale om grundlæggende mangler i relation til patienternes retsstilling, som udgør en betydelig fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af reglerne om information og samtykke udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

I forhold til instrukser konstaterede styrelsen, at der ikke var udarbejdet instrukser for patienternes behov for behandling, for journalføring, og for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger.

Der var en instruks for medicinhåndtering, men denne var ikke tilstrækkelig, idet den ikke i tilstrækkelig grad opfyldte de formelle krav, da det ikke tydeligt fremgik, hvem der var ansvarlig for udarbejdelsen af instruksen.

Der var desuden en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, men denne var ikke tilstrækkeligt implementeret, idet det ikke var tydeligt om personalet, der varetog sondeernæring og håndterede en indoperereret ernæringssonde med tilhørende pumpe, var oplært i at varetage denne pleje og behandling.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Vestbo, afdeling Skovbakken, skal være udarbejdet og implementeret instrukser for medicinhåndtering, for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for patienternes behov for behandling, for journalføring og for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, og at instrukserne skal være tilstrækkelige og opfylde de formelle krav til instrukser.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Det er Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, informeret samtykke og sundhedsfaglige instrukser samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.