Tranehaven, Gentofte Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Tranehaven, Gentofte Kommune:

1. at sikre genoptræning i overensstemmelse med de foreliggende genoptræningsplaner for patienter med hoftenære frakturer samt gennemførelse af indledende vurderinger, fra den 24. februar 2023.
2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for patienter med hoftenære frakturer, fra den 24. februar 2023.
3. at sikre tilstrækkelig journalføring for patienter med hoftenære frakturer fra den 24. februar 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 29. november 2022 et varslet, planlagt tilsyn hos Tranehaven, Gentofte Kommune. Baggrunden for tilsynet var styrelsens tilsyn med patientsikkerheden for patienter med hoftenære frakturer på sygehuse, i almen praksis, det kommunale plejeområde og genoptræning.

Tranehaven er et kommunalt trænings- og genoptræningstilbud i Gentofte Kommune, som modtager patienter med hoftenære frakturer til genoptræning efter hospitalsindlæggelse. Træningsforløbet kan foregå enten som midlertidigt ophold, i et ambulant forløb eller ved udgående træningsteam.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Genoptræningen

Styrelsen konstaterede, at der i en af stikprøverne ikke var foretaget en fyldestgørende vurdering og udarbejdelse af plan vedrørende mobilisering, træning og rehabilitering ved modtagelse af patienten. Det kunne derfor ikke vurderes, hvorvidt genoptræningsplanen var fulgt.

Ved tilsynet blev det oplyst, at der ikke var deciderede mål for, hvornår den sygeplejefaglige vurdering skulle påbegyndes. Det blev hertil oplyst, at det var ønskeligt, at det skete inden for det første døgn, men at dette ikke lå fast. I den ene af stikprøverne var den sygeplejefaglige udredning foretaget 14 dage efter patientens ankomst til Tranehaven.

I stikprøverne var der endvidere mangelfuld vurdering af patienternes ernæringstilstand samt forebyggelse af fald.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når det ikke sikres, at lægeligt begrundede genoptræningsplaner følges, samt når indledende vurderinger af træningsbehov, faldrisiko og ernæringstilstand ikke sikres gennemført, da patienten dermed risikerer ikke at få den fornødne genoptræning, pleje og behandling eller at denne iværksættes for sent, hvilket kan forsinke patientens mulighed for restitution eller forværre patientens tilstand.

Styrelsen henviste til sundhedslovens § 140, bekendtgørelse nr. 918 af 22. juni 2018 om genoptræningsplaner og om patienters valg af genoptræningstilbud efter udskrivning fra sygehus samt vejledning nr. 9538 af 2. juli 2018 om genoptræning og vedligeholdelsestræning i kommuner og regioner.

Sygeplejefaglige vurderinger

Styrelsen konstaterede, at der ikke blev foretaget de fornødne sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå ved Tranehaven, Gentofte Kommune.

Det følger af vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

Styrelsen konstaterede ved gennemgang af to patientforløb, at det var generelt, at vurderingen af de 12 sygeplejefaglige områder var mangelfuld i forhold til patienternes aktuelle og potentielle problemer.

De 12 sygeplejefaglige problemområder fremgik primært i et resuméoverblik, hvor områderne var oplistet med enkelte supplerende ord uden beskrivelse af patienternes aktuelle eller potentielle problemområder.

I begge journalgennemgangene var der manglende vurdering eller mangelfuld beskrivelse af patienternes problemområder. I en stikprøve var der manglende beskrivelse af cikatrice efter operation. Det fremgik misvisende under problemer med mave-tarm, at der var fjernet tråde, lokalitet var ikke beskrevet, der var angiveligt tale om tråde efter operation for hoftenær fraktur. I et andet tilfælde var der mangelfuld sårbeskrivelse. Der var hos en patient ikke foretaget en vurdering af patientens smerter efter operationen. Søvn/hvile var ikke vurderet trods relevans ud fra patientens problemstillinger. En patients epilepsi var ikke beskrevet i forhold til anfald og hyppighed samt deraf behov for relevante observationer.

Da der var mangler i den sygeplejefaglige udredning var der også mangler i beskrivelsen af den iværksatte pleje og behandling samt opfølgning herpå. Der var hos en patient tidligere beskrevet respiratoriske problemer, som efterfølgende ikke var fulgt op. Det blev oplyst, at problemet ikke længere gjorde sig gældende. Der havde hos en patient været en episode med lavt blodtryk. Det fremgik ikke, hvorvidt der var fulgt op på dette med fornyet måling og eventuelt kontakt til læge.

Desuden var der hos en patient ikke fulgt op på effekten af den smertestillende medicin. Patienten havde i udpræget grad været generet af sine smerter, således at træningen i en periode havde været forhindret og lægen var blevet kontaktet med henblik på øgning af den smertestillende behandling (morfika).

Personalet kunne ikke gøre rede for ovennævnte vurderinger. Styrelsen har på den baggrund lagt til grund, at der ikke alene var tale om manglende journalføring af vurderinger og opfølgning i forhold til ovenstående fund.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed. Dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Styrelsen skal særligt anføre, at de konstaterede fund i forhold til opfølgning på smertestillende behandling efter styrelsens vurdering er udtryk for grundlæggende mangler i de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå i forhold til patienter med hoftenære frakturer.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 29. november 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Tranehaven ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring, hvad der skal og kan være nødvendigt at journalføre, når der er tale om sygeplejefaglig behandling og pleje.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at journalføringen i begge journalgennemgange var usystematisk, og det var dermed ikke muligt at få et overblik over den iværksatte pleje og behandling.

I nogle tilfælde kunne en beskrivelse af enkelte af patienternes problemområder læses ud fra observationsnotater. Det var dog vanskeligt at få et overblik over dette, da flere notater skulle gennemgås for at finde disse beskrivelser.

Videre blev administration af pn-smertestillende i flere tilfælde dokumenteret i observationsnotater og det var dermed vanskeligt at få overblik over hvad der var givet i et forløb. Dette vedrørte eksempelvis morfika-præparater.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af aktuel pleje og overleveringsnotater

Herudover blev det konstateret, at der i begge stikprøver var mangler i oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser. Manglerne vedrørte væsentlige problemstillinger såsom hoftenær fraktur, nylig hjerneblødning, forhøjet kolesterol, epilepsi, vitaminmangel, søvnløshed, obstipation og smerter. Derudover var der i den ene stikprøve manglende opmærksomhed omkring, at patienten var i blodfortyndende behandling og deraf risiko i forbindelse med eventuelt fald.

I en stikprøve, hvor patienten var udskrevet til plejehjem efter opholdet på Tranehaven fremgik det ikke af journalen, at der var foretaget overlevering af oplysninger om den aktuelle sygeplejefaglige pleje og behandling i forbindelse med udskrivelsen fra Tranehaven.

Personalet kunne generelt redegøre for ovenstående, men det var ikke dokumenteret i journalen.

Dokumentation af indhentelsen af informeret samtykke

Ved gennemgang af et patientforløb kunne styrelsen konstatere, at der i forbindelse med udarbejdelse af plan for den videre træning ikke var dokumentation for indhentet informeret samtykke fra patienten.

Det fremgår af sundhedsloven § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Krav til dokumentationen heraf fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 17, stk. 1.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten. Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkelig journalføring heraf udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen da ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede mangler i relation til iværksættelse af lægefagligt begrundet genoptræning og dertilhørende indledende vurderinger, øvrige sygeplejefaglige vurderinger og journalføring samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.