Tings Tandklinik

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 8. november 2022 givet et påbud til Tings Tandklinik om at indstille al sundhedsfaglig virksomhed på stedet.

Styrelsen for Patientsikkerhed har på baggrund af et tilsynsbesøg den 8. november 2022 mundtligt givet påbud til Tings Tandklinik om:

  • at indstille al sundhedsfaglig virksomhed på stedet fra den 8. november 2022. Det indebærer, at al patientbehandling på stedet skulle stoppes øjeblikkeligt fra den 8. november 2022, og indtil påbuddet er ophævet.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsyns-besøg har vurderet det forsvarligt.

Hvis påbuddet om at indstille virksomheden på behandlingsstedet ophæves, vil Styrelsen for Patientsikkerhed samtidig udstede relevante påbud i relation til den sundhedsfaglige virksomhed inden for de forskellige områder.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 8. november 2022 et varslet, planlagt tilsyn med Tings Tandklinik. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde udvalgt behandlingsstedet ved en tilfældig stikprøve.

Tings Tandklinik er en enkeltmandsvirksomhed, hvor tandlægen selv forestår alle arbejdsopgaver, herunder infektionshygiejniske opgaver. På tandklinikken udføres de fleste former for tandfaglig virksomhed med undtagelse af større operative indgreb.

Tilsynet tog udgangspunkt i målepunkterne for tandklinikker, som er udtryk for de minimumskrav, der skal efterleves på et sted som Tings Tandklinik for at understøtte, at behandling og pleje sker med den nødvendige omhu og samvittighedsfuldhed.

Ved tilsynet blev gennemgået tre journaler samt gennemført interview af tandlægen. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved til-synet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at medicinhåndteringen på stedet ikke var forsvarlig.

Medicinen var ikke opbevaret i aflåste skabe, men var opbevaret i et ulåst køleskab i venteværelset og dermed tilgængeligt for ventende patienter, herunder eventuelt medfølgende børn. Desuden fandtes medicin, herunder benzodiazepiner, med overskredet holdbarhedsdato.

Derudover konstaterede styrelsen, at behandlingsstedets akutberedskab i form af adrenalin ikke var organiseret, så en enkeltperson i en akut situation kunne håndtere beredskabet hurtigt og sikkert for patienten.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Videre er det styrelsens vurdering, at forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed efter autorisationslovens § 17 medfører, at det er påkrævet, at der på et sted, hvor der udføres behandling med risiko for udvikling af en anafylaktisk reaktion og andre kredsløbsforstyrrelser, er et tilstrækkeligt akut-beredskab, der er organiseret, så det kan håndteres hurtigt og forsvarligt i en akut situation.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at det under tilsynet blev konstateret, at adrenalin til brug for akut livreddende behandling ikke var organiseret forsvarligt.

Informeret samtykke

Styrelsen kunne i tre ud af tre journaler konstatere, at der ikke var dokumenteret informeret samtykke til behandling. Der var ikke journalført information om behandlingsprognose, bivirkninger, og komplikationer, så patienten kunne samtykke til behandlingen på et oplyst grundlag, og i de tilfælde, hvor det ved interview blev angivet, at patienten havde fravalgt en overordnet undersøgelse, manglede patientinformation om konsekvenserne af fravalget.

Styrelsen skal henvise til sundhedsloven §§ 15-16, vejledning om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. samt journalfø-ringsbekendtgørelsens § 17.

Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selv-bestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens opfattelse, at mangler i relation til informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen dermed ikke er klart.

Hygiejne

I De Nationale Infektionshygiejniske Retningslinjer (NIR) for tandklinikker fremgår retningslinjer for hygiejne på tandklinikker. Det er styrelsens opfattel-se, at disse retningslinjer skal overholdes for at sikre en tilstrækkelig hygiejne i forbindelse med tandbehandling, hvor der ofte er risiko for gennembrud af væv.

Manuel rengøring og autoklavering

Procedure for hygiejnisk håndtering af instrumenter og desinfektion blev ikke foretaget korrekt. Det blev oplyst, at snavsede instrumenter blev manuelt skyllet i en mindre håndvask og derefter lagt i et kar med almindeligt opvaskemiddel, før autoklavering.

Behandlingsstedets procedure for håndtering af snavsede instrumenter fulgte således ikke fremgangsmåden i NIR for tandklinikker om manuel rengøring og kemisk desinfektion.

Styrelsen kunne desuden konstatere, at behandlingsstedet ikke kontrollerede autoklaven dagligt, og at der ikke blev udført biologiske sporprøver af autoklaven. Behandlingsstedet var ikke bekendt med krav om dette.

Det er styrelsens opfattelse, at manglende efterlevelse af retningslinjer for kontrol af autoklave samt desinfektion og autoklavering af udstyr til tandteknisk behandling medfører en øget risiko for smitteoverførsel og dermed risiko for patientsikkerheden ved behandling i klinikken.

Vandkontrol

Behandlingsstedet udførte ikke årlig kontrol af vandkvaliteten på unitsvand og var ikke bekendt med krav om dette.

Det er styrelsens opfattelse, at manglende efterlevelse af retningslinjer for vandkvalitetstest medfører en alvorlig øget risiko for smitteoverførsel og dermed risiko for patientsikkerheden ved behandling i klinikken.

Konstanskontrol

Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at behandlingsstedet ikke havde reageret på, at samtlige konstanskontroller ikke efterlevede gældende krav.

Styrelsen skal her henvise til bekendtgørelse nr. 669 af 1. juli 2019 om ioniserende stråling og strålebeskyttelse samt Sundhedsstyrelsens vejledning om Intraorale røntgenoptagelser, 2019.

Det er styrelsens vurdering, at korrekte procedurer for konstanskontrol er med til at sikre, at det billeddannende system fungerer optimalt, herunder den optiske densitet. Regelmæssig og korrekt udført konstanskontrol samt anvendelse af korrekt referencebillede har betydning for den diagnostiske værdi af røntgenoptagelsen, og dermed for patientsikkerheden.

Sterile pakninger

Flere sterile pakninger var synligt våde og derved ikke sufficient sterile. Der fandtes sterile pakninger opbevaret i niveau med gulvet i et reolsystem, uden mulighed for at kunne aflukke hylderne eller afskærmning i forbindelse med gulvrengøring. Styrelsen fandt desuden enkelte pakninger, der ikke var datomærket, ligesom der fandtes mange øvrige materialer, hvor udløbsdatoen var overskredet.

I et skuffesystem ved patientstolen, hvor bl.a. sterile pakninger blev opbevaret, blev også opbevaret engangssprøjter udtaget af den sterile pakning og som havde misfarvning efter brug. Desuden blev sterile pakninger, udstyr og materialer opbevaret rodet i skuffer og uden systematik.

Det er styrelsens opfattelse, at manglende efterlevelse af retningslinjerne herom i NIR for tandklinikker medfører en alvorlig øget risiko for smitteoverførsel og dermed risiko for patientsikkerheden ved behandling i klinikken.

Rengøring af inventar og udstyr samt daglig rengøring

Klinikken havde ikke kendskab til infektionshygiejne, herunder hygiejneniveauer og rengøringsmetoder.

Patientstolen blev aftørret med babyvådservietter mellem patienter, og nedad patientstolen var indtørrede pletter, herunder indtørret blod fra tidligere behandling. På instrumentholderen ved stolen var der synligt støv. Desuden blev der i behandlingsrummet opbevaret unødigt mange inventardele, som vanskeliggjorde daglig rengøring.

Der blev fejet og støvsuget - uden hepafilter og gendyppet ved gulvvask i rum med hygiejne niveau 5 (behandlingsrum og sterilisation). Kosten, der blev anvendt, var synlig beskidt. Gulvbelægningen i behandlingsrummet var belagt med afdækningspapir i unitsområdet for at dække over ledninger, hvilket med-førte at korrekt gulvask ikke var mulig. Det er styrelsens opfattelse, at manglende efterlevelse af de infektionshygiejniske retningslinjer i forhold til rengøring af udstyr og inventar samt øvrig daglig rengøring medfører en alvorlig øget risiko for infektioner og dermed risiko for patientsikkerheden ved behandling i klinikken.

Opbevaring og vask af kliniktøj

Kitler blev opbevaret i klinikkens entré, på knager hvor også patienters overtøj kunne hænges. Det blev oplyst, at kliniktøj blev vasket i en vaskemaskine i privat hjem.

Det er styrelsens opfattelse, at manglende efterlevelse af de infektionshygiejniske retningslinjer i forhold opbevaring og vask af kliniktøj medfører en risiko for smittespredning og dermed en risiko for patientsikkerheden ved behandling i klinikken.

Hygiejne i øvrigt

Det blev ved tilsynet oplyst, at der blev anvendt føntørrer til opvarmning af voks på bidplastron.

Dette vurderer styrelsen er uhensigtsmæssigt, da brug af føntørrer kan forårsage spredning af støv indeholdende patogene mikroorganismer.

Journalføring

Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at der på Tings Tandklinik ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) samt vejledning nr. 9525 af 1. juli 2021 om journalføring på det tandfaglige område.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at der manglede henvisning fra journalen til det IT-system, hvor røntgenbilleder blev arkiveret. Generelt blev røntgenbilleder gemt i ét andet IT-system end journalen, men i nogle tilfælde blev billederne også arkiveret som kopi i et 3. system.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring med relevant krydshenvisning er nødvendig for at sikre kontinuitet i behandlingen af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Navn og personnummer

Der manglede journalført personnummer eller andet unikt nummer i flere journaler, og der fandtes journaler, hvor patientens navn ikke var noteret, men der var noteret en familierelation fx ”xxx far” eller ”xxx kone”.

Ligeledes var røntgenbillederne ikke sufficient markeret med dato, navn, personnummer eller anden entydig identifikation.

Det er styrelsens vurdering, at manglende efterlevelse af journalføringsbekendtgørelsens §§ 12 og 16 udgør en risiko for patientsikkerheden, idet reglerne blandt andet har til formål at sikre, at relevante oplysninger og procedurer benyttes til den rette patient.

Journalføring i øvrigt

Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at journalen blev udarbejdet i en skabelon, der blev gemt på computeren. Der fandtes ikke et system, der sikrede, at rettelser kunne ses, og det var endvidere muligt at rette i tidligere notater, hvilket blev set foretaget i en journal.

Styrelsen så en enkelt røntgenoptagelse i de tre gennemgåede journaler, og dér manglede beskrivelse af billedet i journalen, ligesom at der manglede en journalført indikation.

Derudover konstaterede styrelsen i en ud af tre gennemgåede journaler, at der manglede dagsaktuel medicinsk anamnese ved anlæggelse af lokalanalgesi. De øvrige anamneser var ikke sufficient udfyldt, og der var flere steder angivet en kolonne uden efterfølgende tekst.

Endelig konstaterede styrelsen, at henvisninger mellem Tings Tandklinik og privatpraktiserende tandplejer eller andre behandlere foregik mundtligt og ikke fremgik af journalerne.

Det er styrelsens opfattelse, at korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre, at patienter får et sammenhængende forløb med sikkerhed og kvalitet i behandlingen, og at mangelfuld journalføring udgør en risiko for patientsikkerheden.

Styrelsen skal her henvise til journalføringsbekendtgørelsens §§ 11, 15-16 og 20 samt vejledning om journalføring på det tandfaglige område, punkt 5.2.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i behandlingen af den enkelte patient.

Forsvarligt grundlag for samt opfølgning på behandling

Ved journalgennemgang kunne styrelsen konstatere, at journalerne ikke i tilstrækkeligt og nødvendigt omfang indeholdt de vurderinger af patienternes overordnede orale sundhedstilstand, der skal lægges til grund for foreslåede relevante behandlingsmuligheder for patienternes aktuelle sygdomme.

Der var ved flere behandlinger forhold, der ikke var fagligt vurderet, både inden, der blev iværksat behandling, og efter behandlingen var afsluttet.

Blandt andet manglede forundersøgelse inden behandling i to ud af tre gennemgåede journaler, og i en journal manglede kontrolundersøgelse af udført behandling. Hos en patient, var der anlagt lokalanalgesi, uden at der var optaget en dagsaktuel anamnese, ved interview fremkom der manglende viden om patienter i antiresorptiv behandling, og der blev ikke sikret forsvarlig overlevering mellem behandlere, baseret på et fagligt grundlag.

Det er styrelsens vurdering, at de manglende beskrivelser ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for manglende faglige vurderinger.

Det er styrelsens vurdering, at mangelfulde vurderinger af patienternes orale sundhedstilstand, manglende undersøgelse forud for behandling, kontrol af udførte behandlinger og overlevering til andre behandlere rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden med hensyn til patienternes mulighed for at bevare et sundt og funktionsdygtigt tandsæt.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at der er tale om gennemgående fejl og mangler i relation til medicinhåndtering, patienters retsstilling, hygiejne, journalføring og tandlægefaglige vurderinger, der samlet udgør kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har hertil lagt vægt på omfanget af uopfyldte målepunkter samt alvorligheden af fundene.

Relaterede links