Tinghøj - Center for Socialpsykiatri

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 7. juli 2022 givet påbud til Tinghøj - Center for Socialpsykiatri om at sikre tilstrækkelig journalføring samt overholdelse af de formelle krav for instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Tinghøj - Center for Socialpsykiatri:

  1. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder implementering af instruks om journalføring, fra den 7. juli 2022.
  2. at sikre, at skriftlige instrukser opfylder de formelle krav for instrukser fra den 7. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte på baggrund af en bekymringshenvendelse den 20. april 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med Tinghøj - Center for Socialpsykiatri.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets høringssvar, hvori der er redegjort for en række tiltag, de skal sikre tilstrækkelig journalføring.

Begrundelse for påbuddet

Journalføring

Ved tilsynsbesøget 20. april 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Tinghøj - Center for Socialpsykiatri ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen konstaterede, at journalføringen i to ud af de tre gennemgåede journaler ikke var overskuelig og systematisk, og det var svært for medarbejderne at fremfinde relevante oplysninger. Handlingsanvisninger blev oprettet som opgaver i kalenderen og var i øvrigt velbeskrevne.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemer

Styrelsen konstaterede, at den faglige vurdering af aktuelle og potentielle problemområder i to ud af tre journaler ikke var beskrevet i journalen. Hos en patient var der således ikke oprettet relevante problemområder på hjertekarsygdom, KOL og sindslidelse. Hos en anden patient var der ikke oprettet problemområder på ernæring, sindslidelse, mavesår, søvnløshed, astma, diabetes, migræne og obstipation.

Medarbejderne kunne mundtligt redegøre for, at ovenstående sygeplejefaglige vurderinger mv. var udført, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens opfattelse, at dokumentation af stillingtagen til og vurdering af disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da journalen som arbejdsredskab for de involverede sundhedspersoner udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Dokumentation af patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser samt aftaler med de behandlingsansvarlige læger

Styrelsen konstaterede, at det i to ud af tre journaler var svært at fremfinde en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Oplysninger kunne fremfindes i helbredsbeskrivelser fra starten af patienternes ophold, hos en patient fra 2017, i statusbeskrivelser eller i en voksenudredning under socialfaglige notater. Hos en patient med vægtproblemer var der ikke klare aftaler med den behandlingsansvarlig læge om, hvilken vægt der skulle stiles imod.

Medarbejderne kunne mundtligt redegøre for, at ovenstående sygeplejefaglige vurderinger mv. var udført, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er også her styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der iværksættes.

Det er endvidere styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, hvilke aftaler der er i forhold til den enkelte patients aktuelle pleje og behandling, ligesom det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Dokumentation vedrørende aktuel pleje, behandling, opfølgning og evaluering

Styrelsen konstaterede, at effekten ikke blev systematisk evalueret efter udlevering af PN medicin. Medarbejderne kunne dog mundtligt redegøre for evalueringen. Det fremgik endvidere, at der for en patient med vægtproblemer ikke var angivet grænseværdier for vægten, og vejning bliv ikke udført systematisk. Medarbejderne kunne redegøre for, at vejningerne fandt sted under hensyntagen til patientens psykiske tilstand.

Da personalet som anført kunne redegøre for de ovennævnte forhold har styrelsen lagt til grund, at der alene var tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens vurdering, at manglende journalføring af de nævnte oplysninger udgør en risiko for patientsikkerheden, da det udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patientens helbredstilstand og virkningen af iværksatte pleje- og behandlingsindsatser og danner grundlaget for vurdering af behov for ændring af og iværksættelse af andre pleje- og behandlingsindsatser fremadrettet.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at Tinghøj – Center for Socialpsykiatri havde en instruks for journalføring, men at den ikke var tilstrækkelig, da den var meget overordnet og ikke handlingsanvisende. Endvidere må styrelsen lægge til grund, at instruksen ikke var implementeret, da ikke alle medarbejdere kendte til vurdering og beskrivelse af relevante sygeplejefaglige problemområder.

Det er styrelsens vurdering, at udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks er nødvendigt for at sikre en overskuelig og systematisk journalføring på stedet, således at journalen som arbejdsredskab for personalet kan understøtte god og sikker patientbehandling på stedet, jf. i øvrigt nedenstående afsnit om ”Instrukser”.

Behandlingsstedet har nu fremsendt en tilstrækkelig instruks om journalføring, hvorfor der kun gives påbud om at implementere denne.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Formelle krav til instrukser

Styrelsen konstaterede, at behandlingsstedets instrukser udarbejdet af Center Døgn og Vejledning for Social og Psykiatri ikke levede til de formelle krav til instrukser, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser. Det var således ikke angivet, hvem der var ansvarlig for udarbejdelsen. Seneste ajourføring var endvidere ikke anført, og instrukserne daterede sig tilbage til 2016 - 2018.

Det er styrelsens vurdering, at manglende efterlevelse af de formelle krav til udformning af instrukser indebærer en risiko for patientsikkerheden, idet de formelle krav har til formål at sikre, at der altid er opdaterede og aktuelle instrukser på behandlingsstedet, og at det er klart for personalet, hvilke instrukser der aktuelt er gældende. Endvidere skal det fremhæves, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til journalføring og instrukser samlet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.