Sygeplejen Nord, Kalundborg Kommune

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Sygeplejen Nord, Kalundborg Kommune:

1. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå ved patientforløb for hoftenær fraktur, fra den 31. marts 2023.
2. at sikre tilstrækkelig journalføring ved patientforløb for hoftenær fraktur, fra den 31. marts 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 4. oktober 2022 et varslet, planlagt tilsyn hos Hjemmeplejen Nord, Kalundborg Kommune. Efter tilsynsbesøget er tilsynet opdelt i Hjemmeplejen Nord og Sygeplejen Nord. Denne afgørelse vedrører alene Sygeplejen Nord. Stedet var udvalgt på baggrund af et patientforløb med hoftenær fraktur, der var udskrevet fra sygehus til kommunal genoptræning og pleje i Kalundborg Kommune.

Sygeplejen er organiseret i Sygeplejen Nord i Kalundborg Kommune, som leverer sundhedsydelser til ca. 500 borgere. Sygeplejen overdrager enkelte indsatser til Hjemmeplejen Nord.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 28. februar 2023. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre patientsikkerheden på stedet, herunder blandt andet undervisning i systematiske sygeplejefaglige vurderinger, handlingsanvisninger og opfølgning samt journalføringen heraf.

Begrundelse

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring, at det skal journalføres, hvis en patient har problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der ved gennemgang af journalen var mangler i forhold til patientens aktuelle problemer samt handleplaner og evaluering i forbindelse med patientens behandling for hoftenær fraktur. Der manglede vurdering og beskrivelse af et operationssår, og det fremgik ikke af journalen, hvornår agraffer fra operationssåret skulle fjernes. Journalgennemgangen viste, at tidspunktet for fjernelse af agraffer var overskredet i forhold til sygehusets ordination.

Det var styrelsens opfattelse, at personalet ikke i tilstrækkelig grad kunne redegøre for patientforløbet, ligesom der generelt ikke i tilstrækkeligt omfang kunne redegøres for, hvilke aktuelle problemområder, der som minimum skulle fremgå af journalen for patientforløb med hoftenær fraktur, fx tilsyn af operationssår.

Styrelsen har desuden lagt vægt på, at der ikke var fulgt op på akutte situationer/ændringer i patienternes tilstand, hvilket udgør en risiko for patientsikkerheden.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandlingen af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 4. oktober 2022 kunne styrelsen konstatere, at der hos Sygeplejen Nord ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der ved gennemgang af journalen var mangler i forhold til patientens aktuelle problemer samt handleplaner og evaluering i forbindelse med patientens behandling for hoftenær fraktur. Der manglede vurdering og beskrivelse af et operationssår, og det fremgik ikke af journalen, hvornår agraffer fra operationssåret skulle fjernes. Journalgennemgangen viste, at tidspunktet for fjernelse af agraffer var overskredet i forhold til sygehusets ordination.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejl og mangler i relation til sygeplejefaglige vurderinger og journalføringen heraf samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.