Svane Pleje Favrskov

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 5. juli 2022 givet påbud til Svane Pleje Favrskov om at sikre tilstrækkeligt grundlag for at varetage sundhedsfaglige opgaver samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Svane Pleje Favrskov:

  1. at sikre et tilstrækkeligt grundlag for på forsvarlig vis at varetage de sundhedsfaglige opgaver, fra den 5. juli 2022.
  2. at sikre udarbejdelse og implementering af instrukser for medicinhåndtering, fravalg af livsforlængende behandling, pludselig opstået sygdom/ulykke samt hygiejne og smitsomme sygdomme, fra den 5. juli 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. maj 2022 et varslet, reaktivt tilsyn med Svane Pleje Favrskov. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse fra en tidligere medarbejder omhandlende manglende oplæring af medarbejderne og manglende introduktion til medicinhåndtering.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har endvidere inddraget behandlingsstedets høringssvar af 1. juli 2022.

Begrundelse for påbuddet

Grundlag for varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver

Ved tilsynet konstaterede styrelsen, at der var betydelige mangler i det grundlag, Svane Pleje Favrskov varetog sundhedsfaglige opgaver overdraget fra Favrskov Kommune.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at den sundhedsfaglige dokumentation ikke var overskuelig og systematisk, idet dokumentationen fra Favrskov Kommunes hjemmesygepleje ikke var opdateret, og det var ikke tydeligt, hvor f.eks. patienternes habilitet skulle anføres. Hos en patient var der indsat en lang demensudredning fra en lægefaglig journal i problemområdet viden og udvikling. Det var endvidere ikke muligt at følge et behandlingsforløb, idet der manglede målinger, opfølgninger og evalueringer på hjemmesygeplejens indsatser.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Aktuelle og potentielle problemområder

Generelt konstaterede styrelsen, at beskrivelsen af patienternes aktuelle og potentielle problemer var mangelfulde. I tre ud af tre journalgennemgange var de 12 sygeplejefaglige områder således ikke fyldestgørende beskrevet.

Det drejede sig f.eks. om en patient i behandling for uregelmæssig hjerterytme og knogleskørhed, hvor problemområderne respiration og cirkulation samt bevægeapparatet ikke var vurderet. Patienten var i behandling med energitilskud på grund af vægttab, men der var ikke nogen nærmere beskrivelse af problemområdet ernæring.

Hos en anden patient, som var i forebyggende behandling mod blodpropper, uregelmæssig hjerterytme, nedsat stofskifte og depression og fik kalktilskud, var det kun problemområderne viden og udvikling samt udskillelse af affaldsstoffer, som var beskrevet. De beskrevne områder var desuden ikke opdateret, idet viden og udvikling udelukkende indeholdt en demensudredning fra 2017, og problemområdet udskillelse af affaldsstoffer var ikke længere aktuelt, idet personalet redegjorde for, at der ikke længere var vandladningsproblemer.

Hos den tredje patient, som var i behandling for knogleskørhed, forebyggelse af blodprop, epilepsi og forstoppelse og fik stærkt smertestillende medicin, var flere problemområder ikke opdaterede. Det drejede sig f.eks. om smerter og sanseindtryk, hvor det var beskrevet, at patienten fik svagt smertestillende til nat, selvom patienten aktuelt var i fast behandling med morfin og svagt smertestillende x 3 daglig. Der var ikke nogen beskrivelse af epilepsi, og i problemområdet funktionsniveau var det nyeste notat et træningsnotat fra 2021, som beskrev en indlæggelse.

Personalet kunne ikke redegøre fyldestgørende for patienternes problemområder.

Oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af tre stikprøver var mangler i oversigterne over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Styrelsen konstaterede således, at der var anvendt diagnosekoder som oversigt, men der manglede f.eks. angivelse af depression, hormonbehandling, hjertesygdom og osteoporose. Hos ingen af patienterne var der angivet oplysning om funktionsnedsættelser, behandlingsansvarlig læge eller aftaler om kontrol af kroniske sygdomme.

Samlet vurdering vedrørende grundlaget for varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver

Da personalet under tilsynet ikke kunne redegøre for de ovenfor anførte mangler inden for aktuelle og potentielle problemer og oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser, har styrelsen lagt til grund, at de konstaterede mangler ikke alene kan henføres til manglende journalføring, men må anses som udtryk for, at der ikke er foretaget de fornødne vurderinger og opfølgning herpå.

Under tilsynet blev det oplyst, at beskrivelse og opdatering af de aktuelle og potentielle problemområder og udarbejdelse af oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser skulle varetages af hjemmesygeplejen fra Favrskov Kommune, men Svane Pleje Favrskov havde ikke sikret sig, at der var de nødvendige oplysninger i journalen, inden patienten blev overdraget til Svane Pleje, herunder ved kontakt til kommunerne vedrørende manglerne.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes. Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder og manglende kontinuerlig, systematisk opfølgning og evaluering også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er videre styrelsens opfattelse, at varetagelse af de opgaver, som Svane Pleje Favrskov varetager efter aftale med kommunen forudsætter, at der er et tilstrækkeligt grundlag i den sundhedsfaglige dokumentation om patientens aktuelle og potentielle problemer og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

Styrelsen skal i den forbindelse understrege, at Svane Pleje Favrskov altid har et selvstændigt ansvar for den behandling, som behandlingsstedet udfører. Uanset på hvilken baggrund en privat leverandør oplever ikke at kunne udføre en sundhedsfaglig opgave forsvarligt, bør leverandøren sikre sig, at der opnås et tilstrækkeligt grundlag eller frasige sig opgaven indtil der er etableret de fornødne patientsikkerhedsmæssigt forsvarlige rammer.

På baggrund af de konstaterede fund er det styrelsens vurdering, at der ikke konsekvent var sikret et tilstrækkeligt grundlag for at kunne varetage Svane Pleje Favrskovs sundhedsfaglige opgaver, selvom Svane Pleje Favrskov fortsat havde påtaget sig opgaverne.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige vurderinger, opfølgning og evaluering af den iværksatte behandling hos patienterne, herunder når der ikke er sikret et tilstrækkeligt grundlag for varetagelsen af opgaverne.

Instrukser

På tilsynsbesøget blev det oplyst, at medarbejderne i Svane Pleje skulle følge Favrskov Kommunes instrukser. Det var imidlertid kun distriktsleder og daglig leder, som havde elektronisk adgang til instrukserne Der forelå ingen printede instrukser på behandlingsstedet, og medarbejderne havde således ikke kendskab til de kommunale instrukser eller adgang til disse.

Styrelsen må på denne baggrund lægge til grund for sin vurdering, at der på Svane Pleje Favrskov ikke foreligger eller er implementeret instrukser for medicinhåndtering, fravalg af livsforlængende behandling, pludselig opstået sygdom/ulykke samt hygiejne og smitsomme sygdomme.

Det er styrelsens vurdering, at der på et behandlingssted som Svane Pleje Favrskov skal være tilstrækkelige instrukser på disse områder.

Ved interview kunne medarbejderne redegøre for en forsvarlig håndtering af sygdom/ulykke, fravalg af livsforlængende behandling og forsvarlige procedurer for hygiejne. Vedrørende instruks for medicinhåndtering vil der være behov for lokal tilpasning, da Svane Pleje Favrskov udelukkende udleverer dispenseret eller dosisdispenseret medicin.

Fravær af sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, fordi behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer. Dette kan være særligt problematisk i forbindelse med en akut opstået situation, i forbindelse med ny-ansættelser, brug af vikarer og skiftende personale.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til tilstrækkelig grundlag for forsvarlig varetagelse af de sundhedsfaglige opgaver samt manglende instrukser og implementering heraf samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Relaterede links