Sundhedsplejen, Ærø Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 10. juli 2020 givet påbud til Sundheds-plejen, Ærø Kommune, om at sikre tilstrækkelig journalføring af behandling, der behandling varetages af vikarer, herunder implementering af instruksen herfor og af instrukserne for varetagelse af etableringsbesøg og akut opstået sygdom.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Sundhedsplejen, Ærø Kommune:

  1. at sikre tilstrækkelig journalføring, når der anvendes vikarer, herunder implementering af en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, fra den 10. juli 2020.
  2. at sikre implementering af tilstrækkelige instrukser for varetagelse af etableringsbesøg og for akut opstået sygdom, fra den 10. juli 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af en journal udarbejdet ved vikarers varetagelse af sundhedsplejen efter dato for endelig afgørelse.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. oktober 2019 et varslet planlagt tilsyn med Sundhedsplejen, Ærø Kommune, beliggende på Halvejen 23, 5960 Marstal. Behandlingsstedet var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Sundhedsplejen, Ærø Kommune, havde en ansat sundhedsplejerske. Der er 800 børn under 18 år på Ærø, og der fødes årligt 20-30 børn i Ærø Kommune, hvoraf cirka halvdelen fødes på Ærø. Sundhedsplejersken arbejder som kombineret spædbørns og skolesundhedsplejerske. Ved ferie og sygdom vikarierer Ærøs to jordemødre. De foretager barselsbesøg og etableringsbesøg (besøg inden for 14 dage fra fødslen).

Grundlag for varetagelse af behandling ved vikarer

Ved tilsynsbesøget fik styrelsen oplyst, at jordemødre vikarierede i sundhedsplejen, men at de ikke havde adgang til journalsystemet og heller ikke førte journal i sundhedsplejerskens journalsystem. Jordemødrene havde derved ikke mulighed for at orientere sig i journalen inden besøget. Der var en instruks og ifølge den, skulle jordemoderen kontakte sundhedsplejersken efter besøget og afrapportere fra besøget, hvorefter sundhedsplejersken skrev oplysningerne ind i barnets eller moderens journal. I ferieperioder kunne der gå op til tre uger fra besøget til jordemoderen afrapporterede til sundhedsplejersken. Det fremgik derudover ved interview, at kun unormale fund blev rapporteret og journalført. 

Det følger af Sundhedsstyrelsens vejledning om forebyggende sundhedsydelser til børn og unge, 2011, pkt. 2.5.1, hvilke oplysninger, der som minimum er nødvendige for sundhedstjenestens virksomhed. Det fremgår også, at pligten til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, der gælder for alt sygeplejefagligt personale, forudsætter, at der føres journal om planlagt og udført sundheds- og sygepleje. Dernæst er henvist til vejledning nr. 9229 af 29. april 2005 om sygeplejefaglige optegnelser, hvoraf det fremgår, at der som led i den sygefaglige pleje og behandling, som minimum skal være taget stilling til, om patienten har potentielle og/eller aktuelle problemer inden for 12 oplistede sygeplejefaglige problemområder. Det fremgår, at denne stillingtagen skal journalføres.

Det var hertil styrelsens opfattelse, at det er væsentligt at det involverede personale har adgang til foretagne vurderinger og beskrivelser af den sundhedsplejefaglige indsats samt evt. opfølgning, som er iværksat hos patienten i forhold til sundhed, trivsel og udvikling, aktuelle helbredsmæssige problemer og sygdomme, samarbejdspartnere, behandlingsansvarlig læge, fysioterapeut og lign., samt allerede foretagen evaluering og opfølgning på disse forhold, for på forsvarlig vis at kunne varetage behandlingen af den enkelte. Det var også styrelsens opfattelse, at oplysninger om stillingtagen til de ovenfor nævnte forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes og for en relevant varetagelse heraf.

Det var styrelsens vurdering, at fundene udgør væsentlige problemer af betydning for patientsikkerheden, da vikarierende personale således ikke har mulighed for adgang til ajourførte journaler med observationer, evaluering og udført pleje og behandling, som er en forudsætning for at kunne tage relevant stilling til eventuel udvikling i patienternes tilstande inden for de områder, som behandlingsstedet også under vikarbemanding havde ansvar for, samt for at kunne varetage akutte situationer patientsikkerhedsmæssigt forsvarligt.

Sundhedsplejen Ærø har imidlertid i forbindelse med partshøringen indsendt en redegørelse for, hvordan der er sikret skrive- og læseadgang for vikarer. Styrelsen har gennemgået det indsendte og vurderer på den baggrund, at der er modtaget tilstrækkelig dokumentation for, at der er rettet op på adgangen for vikarer til aktuelle journaloplysninger og dermed grundlaget for behandlingen.

Styrelsen har derfor ikke fundet grundlag for at udstede et påbud om dette.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget kunne styrelsen konstatere, at der ved Sundhedsplejen, Ærø Kommune, ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med de gældende regler herom.

Det fremgår af bekendtgørelse nr. 530 af 24. maj 2018 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) § 3, at der for hver patient oprettes én patientjournal på hvert enkelt sygehus, klinik, praksis, kommunalt sundhedscenter, plejehjem, bosted m.v., jf. dog stk. 2 og 4. Det fremgår af § 10, stk. 2, nr. 2, i journalføringsbekendtgørelsen, hvilke oplysninger en patientjournal skal indeholde i forhold til de enkelte patientkontakter. Det er uddybet i vejledning nr. 9019 af 15. januar 2013 om sygeplejefaglige optegnelser, pkt. 6.2.1, hvad journalen ved hver enkelt patientkontakt i relevant omfang skal indeholde.

Det var styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten. Journalen skal desuden kunne give overblik over patientens tilstand, så såvel fast som vikarierende personale har mulighed for følge en eventuel udvikling i en tilstand og for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation. 

Det fremgår af journalføringsbekendtgørelsens § 9, stk. 3, at journalføringen skal ske i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.

Styrelsen konstaterede, at når jordemødre vikarierede i Sundhedsplejen, havde de ikke havde adgang til sundhedsplejens journalføringssystem. Således havde de ikke mulighed for at dokumentere relevante observationer i journalen i umiddelbar tilknytning til behandlingen. Styrelsen fik under tilsynsbesøget oplyst, at når behandlingen var varetaget af vikarer, foregik journalføringen efter sundhedsplejerskens ferie, ved mundtlig overlevering og kun unormale problemstillinger blev journalført.

Der var ikke var en instruks, der beskrev hvordan vikarer skulle journalføre under sundhedsplejerskens ferie, blot at der skulle ske en mundtlig overlevering fra jordemoder til sundhedsplejerske, hvorefter sundhedsplejersken skulle journalføre dette i barnets/forældrenes journal. Det indebar, at der ville kunne gå op til tre uger efter besøget, før det blev journalført.

Det var styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig risiko for patentsikkerheden, at journalføringen, når behandlingen blev varetaget af vikarer, ikke blev foretaget af den person, der udførte den sundhedsfaglige opgave, samt at journalføringen i sundhedsplejens journalføringssystem først blev indskrevet efter sundhedsplejens tilbagevenden efter ferie eller sygdom, da journalføring bør ske umiddelbart i forlængelse af patientkontakten eller snarest derefter.

Det var desuden styrelsens vurdering, at det forhold, at der generelt udelukkende blev overdraget – og dermed journalført - oplysninger om unormale forhold udgør en risiko for patientsikkerheden, da det derved ikke fremgår af journalen, om der er lavet en vurdering af de pågældende forhold eller ej.

Det var hertil styrelsens vurdering, at de beskrevne mangler var grundlæggende og gennemgående under ferieperioder.

Sundhedsplejen Ærø har i partshøringssvaret anført, at alle relevante medarbejdere i sundhedsplejen nu har adgang til journalsystemet og der er indsendt en instruks for sundhedsfaglig journalføring.

Styrelsen anerkender, at der derved er rettet op på adgangen til at lave tidstro journalføring og gjort tiltag med henblik på at sikre en tilstrækkelig journalføring fremadrettet. Styrelsen kan dog ikke på baggrund af instruksen og de indsendte beskrivelser alene konkludere, at instruksen og tiltagene er implementeret tilstrækkeligt og har haft den nødvendige virkning i praksis. Styrelsen har derfor ikke fundet grundlag for at ændre vurderingen af risikoen for patientsikkerheden i den forbindelse. Styrelsen vurderer derfor, at der fortsat er behov for et udstede et påbud om at sikre forsvarlig journalføring og implementering af instruksen herfor.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Det fremgår også, at det skal overvejes, om der er et behov for instrukser ved procedurer hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patient eller personale, procedurer hvor ansvars- og kompetenceforholdet ikke er naturligt afgrænset mellem de involverede sundhedspersoner, og procedurer, som ikke kan forventes at være alment kendt eller afviger væsentligt fra, hvad der anvendes på andre tilsvarende afdelinger.

Med procedurer menes de patientrelaterede arbejdsgange og -processer i forbindelse med undersøgelse, behandling og pleje.

Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at følgende instrukser skal forefindes, hvor det er relevant for den pågældende sundhedspleje: Instruks for den sundhedsfaglige journalføring, instruks for kompetence- ansvars- og opgavefordeling, instruks for hygiejne, instruks for underretning, instruks for kostvejledning, instruks for vejledning af amning og instruks for rådgivning om D-vitamin.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget ved Sundhedsplejen, Ærø Kommune, at der var en instruks for ”kompetence- ansvars- og opgavefordeling”, men at denne ikke var fyldestgørende. Styrelsen lagde vægt på, at jordemødre fungerede som vikarer under sundhedsplejerskens ferie, men at det kun var barselsbesøget og ikke etableringsbesøget, der var beskrevet heri. Dermed manglede også beskrivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemstillinger under etableringsbesøget. Det var ikke anført, hvem der skulle dække sundhedsplejen ved akut opstået sygdom og hvordan disse besøg skulle foregå, herunder fx ved behovsbesøg.

Det blev under tilsynsbesøget oplyst, at etableringsbesøget blev forsøgt varetaget af sundhedsplejersken selv. Der havde derfor alene været behov for vikardækning på dette besøg én gang inden for de sidste 4 år.

Det var styrelsens vurdering, at fraværet eller manglende implementering af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser for kompetence-, ansvars- og opgavefordeling, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet sådanne instrukser har til formål at sikre en klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

I forbindelse med partshøringen har Sundhedsplejen Ærø indsendt tilstrækkelige instrukser herfor og oplyst om, hvordan de er og vil blive implementeret.

Styrelsen anerkender, at der er udarbejdet tilstrækkelige instrukser i forhold til kompetence-, ansvars- og opgavefordelingen ved Sundhedsplejen Ærø og at der er gjort relevante tiltag med henblik på implementering heraf.

Det er imidlertid styrelsens vurdering, at det indsendte ikke udgør tilstrækkelig dokumentation for, at instrukserne er implementeret og har haft den nødvendige virkning af hensyn til patientsikkerheden i praksis endnu. Styrelsen vurderer således, at der fortsat er behov for et påbud om at sikre implementering af instrukserne.

Samlet vurdering

Det var styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til journalføring, når behandling varetages af vikarer, samt i relation til instrukser, samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.