Sundhedsklinikken Kærshovedgård, Røde Kors Asylafdeling

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 15. oktober 2021 mundtligt givet påbud til sundhedsklinikken Kærshovedgård, Røde Kors Asylafdeling, om at indstille al medicinhåndtering på stedet øjeblikkeligt.

Styrelsen for Patientsikkerhed har på påbudt sundhedsklinikken Kærshovedgård, Røde Kors Asylafdeling:

  • at indstille al medicinhåndtering på stedet fra den 15. oktober 2021. Det indebærer, at al håndtering af medicin efter medicinen er ordineret, skulle stoppes øjeblikkeligt fra den 15. oktober 2021 og indtil påbuddet er ophævet.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed har vurderet det forsvarligt efter modtagelse af nedenstående fra behandlingsstedet og på baggrund af et efterfølgende opfølgende tilsyn:

  • tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for medicinhåndtering
  • de aktuelle rammedelegationer
  • en redegørelse for, hvordan personalet er instrueret i efterlevelse af instrukserne og i de forhold, der er omfattet af rammedelegationer, og hvordan de vil blive implementeret, hvis påbuddet ophæves.

Ovenstående materiale skal indsendes til styrelsen, når det foreligger. Først når styrelsen har modtaget materialet og vurderet, at det umiddelbart er tilstrækkeligt, vil det opfølgende tilsyn blive planlagt.

Hvis påbuddet ophæves efter indsendelse af materiale og afholdelse af et opfølgende tilsyn, således at medicinhåndteringen kan genoptages, skal det fremhæves, at styrelsen efterfølgende agter at udstede et påbud efter sundhedslovens § 215 b, stk. 1, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og implementering af de ovenfor nævnte instrukser.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. sundhedsloven § 272, stk. 1, medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 15. oktober 2021 et varslet, reaktivt tilsyn med sundhedsklinikken Kærshovedgård, Røde Kors Asylafdeling. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse, der blandt andet omhandlede medicinhåndtering.

Sundhedsklinikken Kærshovedgård er en sundhedsklinik på Udrejsecenter Kærshovedgård, der drives af Røde Kors og tilbyder sundhedsydelser til patienter på stedet. Der blev på tidspunktet for tilsynet håndteret medicin for mindst 65 patienter.

Ved tilsynet blev der gennemgået fem journaler og foretaget medicingennemgange for fem patienter.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet i relation til medicinhåndteringen.

Begrundelse

Styrelsen konstaterede, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet. I alle fem stikprøver konstaterede styrelsen, at der var fejl i medicinbeholdningerne og de dertilhørende medicinlister, og i flere tilfælde var fejlene gennemgående i alle fem stikprøver.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at den ordinerende læges navn ikke var anført på medicinlisten. I fem ud af fem stikprøver var præparaternes aktuelle handelsnavne ikke anført på medicinlisterne, og det var ikke dokumenteret, hvem der havde administreret ikke-doserbar medicin, og hvornår det var blevet givet. I fire ud af fem medicingennemgange var behandlingsindikationen på antipsykotisk medicin mangelfuldt beskrevet (f.eks. indikationen til nervemedicin olanzepin) på medicinlisten.

Styrelsen konstaterede videre, at der ikke var angivet en døgndosis for fast ordinerede præparater, ligesom maksimal døgndosis for pn-medicin ikke var systematisk anført på medicinlisten.

I tre ud af fem medicingennemgange var der uoverensstemmelse mellem den aktuelle medicinliste, der var udprintet på dagen, og den/de medicinlister, der lå i patientens medicinbeholdning og ved doseringsæskerne.

I et tilfælde var der uoverensstemmelse mellem medicinordinationen og den aktuelle medicinliste, idet der på medicinlisten manglede præparaterne doloproct-salve, stikpiller og Panodil, selvom ordinationen fremgik af et journalnotat. Præparaterne fandtes i patientens medicinbeholdning i ubrudt pakning, og det var ikke journalført, hvorfor patienten ikke havde modtaget behandling og personalet kunne ikke redegøre herfor.

Styrelsen henviste til punkt 2.5.1, 2.6.2 og 4.3 i vejledning nr. 9079 af 12. februar 2015 om ordination og håndtering af lægemidler (lægemiddelhåndteringsvejledningen), samt til Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin" fra 2019 om krav til medicinlisten.

I flere tilfælde betød fejlene og manglerne på medicinlisten, at man ikke kunne gennemskue, hvad patienterne fik af medicin og dermed om patienterne fik den korrekte medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres i overensstemmelse med ordinationen, ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Styrelsen har ved vurderingen lagt særligt vægt på, at der i flere tilfælde ikke kunne redegøres for, om patienten havde modtaget den rigtige medicinske behandling.

Medicinbeholdning

Styrelsen konstaterede, at der i en ud af fem medicingennemgange manglede et pn-præparat, Fortamol, i beholdningen, og det var uvist hvorfor. Der fremgik et andet pn-præparat i medicinbeholdningen (panodil). I tre ud af fem medicingennemgange var den aktuelle medicin opbevaret sammen med seponeret eller ikke-aktuel medicin, herunder ikke-aktuelle præparater i form af morfin, antidepressiv medicin og tablet ibuprofen.

Det fremgår af ovennævnte pjece, at medicin skal opbevares forsvarligt og medicin, som ikke er i brug, skal opbevares adskilt fra medicin, der er i brug (f.eks. i en plasticpose i patientens medicinboks). Det fremgår videre af pjecen, at alt den medicin patienten er i behandling med, skal være i patientens medicinbeholdning. Det gælder både fast medicin og pn¬medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, da det i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til den enkelte patient. Det er ligeledes styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis ikke alt den medicin patienten er i behandling med, er i medicinbeholdningen, da det øger risikoen for, at patienten ikke får sin medicin.

Dispensering og administration af medicin

Styrelsen konstaterede, at der i to ud af fem medicingennemgange ikke var overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne. Eksempelvist stemte antallet af tabletter i rullen med dosisdispenseret medicin fra apoteket ikke overens med medicinlisten. I samme stikprøve med apoteksdispenseret medicin var der fire døgnsdoseringsæsker, der indeholdt én tablet om aftenen, som ikke fremgik af medicinlisten. Doseringsæskerne var ikke mærket med patientens navn og identifikationsnummer. Personalet kunne under tilsynet ikke redegøre for, hvilken medicin der var i de fire doseringsæsker eller om patienten skulle have det.

I en medicingennemgang var der usikkerhed om, hvorvidt det rigtige præparat var doseret i en af æskerne, eftersom to af tabletterne havde en anden farve end tabletterne i de øvrige æsker. Det drejede sig om æsker, der var dispenseret medicin i henholdsvis før og efter den aktuelle doseringsæske.

I en ud af fem medicingennemgange var dispenseret pn-medicin ikke korrekt dispenseret i enkeltdoser, ligesom der manglede styrke og dosis på præparatet, dato for dispensering og medicinens udløb. Den ene pose manglede desuden patientens navn og id-nummer. Personalet oplyste, at der ikke blev dokumenteret hvem, der administrerede pn-medicin og hvornår.

I en ud af fem medicingennemgange var der ikke korrekt id-nummer på flere doseringsæsker, ligesom der ikke var korrekt id-nummer på patientens boks til medicinopbevaringen. I et tilfælde var et glas med D-vitamin ikke mærket med patientens navn og id-nummer.

Ved interview af personalet under tilsynet blev det oplyst, at der ikke blev foretaget kontrol ved modtagelse af dosisdispenseret medicin fra apoteket. Den samlede rulle med medicin til 14 dage blev lagt i beholdningen til dem, der skulle udlevere medicinen, men det blev ikke tjekket, om den stemte overens med ordinationen. Udleveringen blev i nogle tilfælde varetaget af vikarer. Det blev videre oplyst, at der ikke var en systematisk procedure for at kontrollere doseringen for det første døgn.

Styrelsen henviste til punkt 2.6.1 i lægemiddelhåndteringsvejledningen, samt til ovennævnte pjece om korrekt håndtering af medicin om krav til kontrol af medicin ved modtagelse fra apotek, dispensering og administration af medicin.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for forkert eller mangelfuld medicinering, når ordinationer ikke følges, herunder når det dispenserede ikke stemmer overens med ordinationen eller angivelsen på medicinlisten, og at der ikke er navn og id-nummer på medicinbeholderne.

Manglende anbrudsdato

I en stikprøve var anbrudsdato på medicin kun angivet med dag og måned, og der manglede dermed et årstal.

I følge ovennævnte pjece skal der stå anbrudsdato på salver, dråber og anden medicin, der har begrænset holdbarhed efter åbning og det skal kontrolleres, at medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, som ikke er fyldestgørende mærket med anbrudsdato, da man derved ikke kan være sikker på holdbarheden, og dermed virkningen.

Rammedelegationer for forbeholdt virksomhed i forhold til medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der på behandlingsstedet blev arbejdet med rammedelegationer, men at instruksen til sygeplejersker vedr. delegation af begrænset ordinationsansvar ved smertetilstande, syreproblemer, obstipation og allergi ikke var fyldestgørende, da der blandt andet manglede beskrivelser af kompetencer, og for hvor længe man kunne behandle patienter med smerter. Instruksen gav sygeplejerskerne mulighed for at behandle med Panodil ved akutte smertetilstande som tandpine, rygsmerter m.v., men der var ikke angivet en varighed af behandlingen eller beskrivelse af fx kontraindikationer. I forhold til tandpine gav instruksen sygeplejerskerne mulighed for at behandle med fx antibiotika og ved mistanke om anerob vækst tillige med metronidazol (dosis ikke angivet), men der var ikke nærmere beskrivelser af fx indikationer for behandlingen eller hvad sygeplejerskerne i øvrigt skulle se efter for at vurdere, om der var tale om anerob vækst eller indikation for at behandle tandbyld med antibiotika. Sygeplejerskerne oplyste, at de ikke selvstændigt behandlede tandbyld med antibiotika. Instruksen var ikke blevet opdateret, selvom datoen for, hvornår den skulle revideres, var i august 2020.

Det blev under tilsynet oplyst, at der var udarbejdet visse nye instrukser for rammedelegation, men at disse endnu ikke var implementeret. Styrelsen så under tilsynet fem nye rammedelegationer for urinvejsinfektion hos kvinder, svamp i skeden, fnat, høfeber og dyspepsi. Det blev oplyst, at de netop var udarbejdet, men både den virksomhedsansvarlige læge og personalet oplyste, at de nye instrukser ikke var kendt af personalet og derfor blev de ikke anvendt.

Ved interview under tilsynet oplyste ledelsen, at der ikke systematisk blev ført tilsyn med personale, som udførte delegerede opgaver, ligesom det ikke var beskrevet i alle instrukserne. Ved interview oplyste personalet desuden, at der ikke var oplæring i varetagelsen af delegerede opgaver, men at man selv kunne orientere sig i instrukserne, ligesom der ikke blev ført tilsyn med udførelse af arbejdet.

Styrelsen henviste til § 1, 3 og 4 i bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed), samt til pkt. 3.2.2 i vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp.

At der ikke er fyldestgørende og klare delegationsrammer eller manglende implementering heraf for de ovennævnte forhold, der relaterer sig til eller indebærer medicinhåndtering, udgør efter styrelsens vurdering en alvorlig risiko for, at der sker fejlbehandling og fejlmedicinering i form af under- eller over-medicinering, at der gives forkert medicin, eller at en eventuelt anden faretruende tilstand, der kræver anden behandling overses. Dette kan have alvorlige konsekvenser for patienten.

Styrelsen har hertil lagt vægt på, at personalet ikke umiddelbart bliver instrueret i varetagelsen af forbeholdte opgaver, og at der ikke blev ført tilsyn med udførelsen heraf.

Instrukser

Medicinhåndteringen på stedet var beskrevet i tre instrukser: 1) håndtering af lægemidler, 2) sygeplejedispenseret medicin og oplæring i medicindosering og 3) udlevering af håndkøbsmedicin til voksne beboere.

Styrelsen konstaterede, at instrukserne ikke var fyldestgørende, idet der blandt andet ikke var beskrevet procedurer for arbejdsgange for personalet, når lægen ordinerer medicin, opbevaring af medicin, så den er utilgængelig for uvedkommende, hvordan personalet sikrer identifikation af patienten og patientens medicin, håndtering af dosisdispenseret medicin, herunder kontrol af indhold, hvordan personalet skal forholde sig, hvis patienten selv indtager eller ønsker at indtage håndkøbsmedicin, naturlægemidler eller kosttilskud, som ikke er ordineret af lægen, og beskrivelse af procedure for rapportering af fejl og utilsigtede hændelser i forbindelse med medicinhåndtering.

Der forelå desuden ikke en fyldestgørende instruks for eksterne ufaglærte sygehjælpere, der varetog udlevering af medicin for nogle af patienterne. Eksempelvis fremgik det ikke, hvordan de skulle sikre, at de udleverede korrekt medicin til den rigtige patient, ligesom det ikke fremgik, hvordan og hvor de skulle dokumentere udleveringen af ikke-dispenserbar medicin, herunder pn-medicin.

Instrukserne var ikke revideret for nyligt, selvom datoen for seneste revision var overskredet, og der manglede en beskrivelse af instruksernes målgruppe fx i instruksen for sygeplejedispenseret medicin.

Styrelsen konstaterede videre, at der ikke forelå en instruks der beskriver personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling i forhold til medicinhåndtering, herunder i forhold til vikarer.

Det var styrelsens vurdering ved tilsynet, at instrukserne for behandlingsstedets medicinhåndtering var så mangelfulde, at såvel behandlingsstedets egne ansatte som eksterne parter ikke ville være i stand til at varetage medicinhåndteringen forsvarligt på baggrund af instruksernes indhold.

Det er styrelsens vurdering, at der på et sted som Kærshovedgård skal være tilstrækkelige rammedelegationer, samt instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og for medicinhåndtering, herunder instruks for brug af ikke læge-ordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud, og instrukser udarbejdet til sygeplejerskerne og til vikarerne, som varetager medicinhåndtering.

Styrelsen refererede til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser og angav, at instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om blandt andet hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Manglende sundhedsfaglige instrukser indebærer en betydelig risiko for patientsikkerheden, såfremt behovet for intervention alene baserer sig på den enkelte medarbejders faglige skøn og kompetencer.

Det er på den baggrund styrelsens vurdering, at fraværet af tilstrækkelige sundhedsfaglige instrukser for ovennævnte forhold rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, samlet udgør en væsentlig og alvorlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at manglende og utilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, for medicinhåndtering og rammedelegationer rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Det er hertil styrelsens vurdering, at instrukser er nødvendige for at sikre forsvarlige rammer for medicinhåndteringen på stedet.

Det er således styrelsens vurdering, at det er en skærpende omstændighed, at der ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige instrukser på behandlingsstedet.

Styrelsen vurderer således, at der er tale om kritiske problemer af betydning for patientsikkerheden.