Sundhedsenheden Område Nord, Aarhus Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 30. juli 2020 givet påbud til Sundhedsenheden Område Nord, Aarhus Kommune om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Sundhedsenheden Område Nord, Aarhus Kommune:

  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af instruksen herfor, fra den 30. juli 2020.
  • at sikre, at der er foretaget systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå for nyvisiterede patienter fra den 30. juli 2020 og for samtlige patienter i aktuel behandling inden den 20. august 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring i overensstemmelse med lovgivningen herom fra den 30. juli 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 4. juni 2020 et varslet, reaktivt tilsyn med Sundhedsenheden Område Nord i Aarhus Kommune. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen den 18. april 2020 modtog en bekymringshenvendelse om forholdene på behandlingsstedet i forhold til håndtering af medicin, manglende dokumentation af medicinadministration og mangler i den sundhedsfaglige dokumentation.

Ved tilsynet blev der gennemgået tre journaler og foretaget tre medicingennemgange.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der ved Sundhedsenheden Område Nord var problemer med medicinhåndteringen.

Opdateret medicinliste: I to ud af tre medicingennemgange var der ikke overensstemmelse mellem det ordinerede og den aktuelle medicinliste, idet der manglede labels fra apoteket på medicinbeholderne. Dette bevirkede, at personalet ikke kunne kontrollere patient- og ordinationsoplysninger på medicinbeholdere.

I to medicingennemgange var der doseringsæsker med dispenseret medicin som ikke var mærket med patientens navn og personnummer.

I en medicingennemgang var der manglende overensstemmelse mellem antallet af tabletter på medicinlisten og antallet af tabletter i doseringsæskerne, idet der manglede tablet Pradaxa i en doseringsæske.

Det blev herudover konstateret, at det aktuelle handelsnavn ikke fremgik af den lokale medicinliste i nogen af medicingennemgangene. I en af gennemgangene var der f.eks. dispenseret tablet Centyl med kaliumklorid, men tablet Bendroza, der fremgik af medicinlisten. I en anden var der dispenseret tablet Ancozan, men Losartankalium TEVA, der fremgik af medicinlisten.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis det aktuelle handelsnavn ikke fremgår af medicinlisten, hvis medicinlisten ikke opdateres, eller hvis oplysningerne på medicinlisten ikke er i overensstemmelse med ordinationerne.

Forsvarlig opbevaring af medicin og kontrol af holdbarhed: I to medicingennemgange var medicinen ikke opbevaret forsvarligt, idet der var løse tabletter i beholdninger af aktuel og ikke-aktuel medicin.

I en medicingennemgang var ikke-aktuel medicin ikke adskilt fra aktuel medicin, idet tablet Trimopan var seponeret, men lå sammen med aktuel medicin.

Der blev herudover fundet medicin i beholdningen af ikke-aktuel medicin, hvor holdbarhedsdatoen var overskredet og medicinen var ikke mærket korrekt i forhold til udløbsdato.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin, der ikke er aktuel for patienten, opbevares sammen med den aktuelle medicin, idet dette i væsentlig grad øger risikoen for, at der gives forkert medicin til patienten.

Det er endvidere styrelsens opfattelse, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Implementering af instruks: Der blev på behandlingsstedet anvendt centralt udarbejdede instrukser, samt en lokaltilpasset tjekliste. Personalet havde kendskab til instrukserne, men det er på baggrund af de konstaterede fund i forhold til medicinhåndtering styrelsens vurdering, at instrukserne ikke var tilstrækkeligt implementerede.

Det er styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af instruksen for medicinhåndtering, rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden. Manglende implementering indebærer efter styrelsens opfattelse risiko for, at medicinhåndteringen ikke sker ensartet og patientsikkert. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Konklusion vedr. medicinhåndtering: Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece Korrekt håndtering af Medicin udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå

Styrelsen konstaterede, at de aktuelle og potentielle problemområder i ingen af de tre journaler var fyldestgørende og der manglede opdatering af patienternes helbredsmæssige tilstand.

I to af journalerne var der mangler i oversigten over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser og der var mangler i forhold til aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering.

På baggrund af de oplysninger, der kom frem i forbindelse med gennemgang af journalerne, må styrelsen lægge til grund, at den mangelfulde angivelse af stillingtagen til de 12 sygeplejefaglige problemområder samt beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemområder og oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, ikke udelukkende kan henføres til manglende journalføring, men i betydeligt omfang må tages som udtryk for, at der ikke systematisk foretages sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at stillingtagen til disse forhold er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der iværksættes.

Der er videre styrelsens opfattelse, at manglende aktuelle vurderinger af de sygeplejefaglige problemområder også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Journalføring

Styrelsen konstaterede, at der var mangler i den sundhedsfaglige dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemområder, aktuelle pleje- og behandlingsplaner samt manglende sygeplejefaglige vurderinger og opfølgninger herpå.

Som beskrevet ovenfor under overskriften om sygeplejefaglige vurderinger, ligger styrelsen til grund, at den manglende journalføring af disse forhold ikke udelukkende kan henføres til manglende journalføring.

Det er imidlertid herudover også styrelsens vurdering, at der ikke ved Sundhedsenheden Område Nord blev opretholdt en ensartet og systematisk arbejdsgang for den sundhedsfaglige dokumentation. Det blev således konstateret, at oversigten over patienternes sygdomme blev ført flere steder i journalen, dels under generelle oplysninger og dels under den sygplejefaglige udredning. Det blev endvidere konstateret, at der ikke var en systematisk tilgang til dokumentation af patienternes aktuelle og potentielle problemer, idet der i flere tilfælde manglede viden om, at patienten selv varetog behandling eller om der var oprettet en pleje- og behandlingsplan.

Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give overblik over patientens tistand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende mangler vedrørende systematik og overskuelighed i journalføringen rummer en betydelig fare for patientsikkerheden med hensyn til at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere samt at sikre kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient, også i forbindelse med skiftende personale, brug af vikarer, nyansatte mv.

Konklusion

Det er styrelsens vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, systematisk foretagelse af sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå og journalføring, samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.