Strandhøjen Friplejehjem (det sundhedsfaglige tilsyn)

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Strandhøjen Friplejehjem

1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 22. marts 2023.
2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 22. marts 2023.
3. at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for pleje og behandling, herunder vurdering af habiliteten, fra den 22. marts 2023.
4. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herom, fra den 22. marts 2023.
5. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling og instruks for fravalg af livsforlængende behandling, fra den 22. marts 2023.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 7. februar 2023 et varslet, reaktivt tilsyn hos Strandhøjen Friplejehjem. Baggrunden for tilsynet var, at styrelsen havde modtaget en bekymringshenvendelse vedrørende de sundhedsfaglige forhold på stedet. Der blev samme dag udført et reaktivt ældretilsyn.

Strandhøjen Friplejehjem er et friplejehjem i Nyborg Kommune, som er tilknyttet Danske Diakonhjem. Målgruppen er borgere, som er visiteret til en plejebolig. Cirka halvdelen af borgerne har demenssygdom eller lignende kognitive udfordringer.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har desuden inddraget behandlingsstedets høringssvar af 20. marts 2023. I høringssvaret beskriver behandlingsstedet blandt andet en række tiltag, der er iværksat og planlagt med henblik på fremadrettet at sikre patientsikkerheden på stedet.

Begrundelse

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på behandlingsstedet.

Medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i en stikprøve var dispenseret et præparat med et andet handelsnavn end det, der stod på medicinlisten. Det drejede sig om et synonympræparat.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Medicinbeholdning

Desuden konstaterede styrelsen, at der i en stikprøve var to præparater i medicinbeholdningen, som ikke var mærket med patientens navn.

Desuden blev det konstateret, at der blev opbevaret adrenalin uden for køleskab, hvor holdbarhedsdatoen ikke fremgik.

Under tilsynet blev der redegjort for, at adrenalinen fortsat var holdbar, da det var indkøbt i forbindelse med åbningen af plejehjemmet i oktober 2022. Holdbarheden er seks måneder uden for køleskab.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en alvorlig risiko for patientsikkerheden, hvis medicin ikke mærkes korrekt og hvis patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er eller kan være overskredet, idet produktets virkning kan være ændret, nedsat eller helt fraværende.

Instruks for medicinhåndtering

Styrelsen kunne konstatere, at der forelå en overordnet instruks for medicinhåndtering, men den var mangelfuld, idet der manglede beskrivelse af håndtering og dokumentation af ikke-dispenserbar medicin, identifikation af patienter og håndtering af risikosituationslægemidler.

Videre var instruksen ikke tilpasset forholdene og medarbejderne på Strandhøjen Friplejehjem, ligesom den ikke opfyldte de formelle krav til instrukser, herunder ledelsesgodkendelse.

På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet er det styrelsens opfattelse, at den foreliggende instruks ikke var fyldestgørende, ligesom den ikke var tilstrækkeligt implementeret på behandlingsstedet. Det rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, og særligt fokus på risikosituationslæge-midler.

Se mere om krav til instrukser mv. under afsnittet "Instrukser" nedenfor.

Samlet vurdering af medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af Medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at en ikke fyldestgørende instruks for medicinhåndtering og utilstrækkelig implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og patientsikker medicinhåndtering, særligt i forbindelse med skiftende personale.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der hos en patient, hvor der var fokus på vægtøgning, ikke var beskrevet, hvilke mål der var for patientens vægt.

Videre var der ikke fulgt op på, at patienten ikke ønskede, at blive vejet, og hvordan man så skulle holde øje med ernæringstilstanden.

Desuden blev det konstateret, at det af patientens journal fremgik, at der skulle ske observation af afføring, og at dette skulle beskrives i et skema. Dette var ikke foretaget, og der kunne ved tilsynet ikke redegøres nærmere for, om patienten aktuelt havde afføringsproblemer.

Hos samme patient var det blevet besluttet, at patienten ikke skulle genoplives. Beslutningen var foretaget på et sygehus for cirka et halvt år siden. Under tilsynet kunne der ikke redegøres for, hvordan patientens situation havde været under indlæggelsen, eller om der havde været ændringer i tilstanden siden, som betød at en læge skulle revurdere beslutningen.

På baggrund af fundene og de oplysninger, der fremkom i forbindelse med gennemgang af journalerne, har styrelsen lagt til grund, at de ovenfor nævnte mangler ikke kan henføres til manglende journalføring, men må anses som udtryk for, at der ikke foretages de fornødne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendig af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser der skal iværksættes.

Det er videre styrelsens opfattelse, at manglende vurdering af relevante sygeplejefaglige problemområder og dokumentation heraf også kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Det er på denne baggrund styrelsens vurdering, at det udgør en væsentlig risiko for patientsikkerheden, når der ikke sikres tilstrækkelige sygeplejefaglige vurderinger af patienterne, og når der ikke sikres opfølgning på sygeplejefaglige observationer.

Informeret samtykke

Styrelsen kunne ved tilsynsbesøget konstatere, at reglerne vedrørende patienters retsstilling, herunder indhentelse af informeret samtykke forud for undersøgelse og behandling ikke var kendt af personalet.

Det fremgår af sundhedslovens § 15, at ingen behandling må indledes eller fortsættes uden patientens informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov.

Ved informeret samtykke forstås et samtykke, der er givet på grundlag af fyldestgørende information fra sundhedspersonens side.

Ved tilsynet blev det konstateret, at patienternes habilitet ikke systematisk blev vurderet og beskrevet i journalen. For de gennemgåede stikprøver blev der redegjort for de konkrete patienters aktuelle samtykkekompetence, men personalet oplyste ved tilsynet, at de ikke systematisk vurderede borgernes habilitet. De var blevet opmærksom på denne mangel før tilsynet og havde planer for at foretage en systematisk vurdering.

Styrelsen har derfor lagt til grund, at der ikke var en sikker procedure på stedet til at sikre, at der altid blev foretaget en vurdering af borgerens habilitet forud for indhentelse af informeret samtykke til pleje og behandling.

Styrelsen kan oplyse, at reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten.

Det er styrelsens opfattelse, at utilstrækkeligt kendskab til og dermed efterlevelse af reglerne om informeret samtykke udgør en grundlæggende mangel, der indebærer en fare for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 7. februar 2023 kunne styrelsen konstatere, at der på Strandhøjen Friplejehjem ikke blev ført journal i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Systematisk og overskuelig journal, herunder oversigt over sygdomme og funktionsnedsættelser

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der i to af journalerne var mangler i oversigten over sygdomme og funktionsnedsættelser.

Det er styrelsens opfattelse, at journalen skal give et systematisk og fyldestgørende overblik over patientens tilstand, så også personale, der ikke normalt varetager den enkelte patients behandling og pleje, har mulighed for at varetage plejen forsvarligt, ligesom det er nødvendigt for at understøtte kommunikationen med samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over patientens sygdomme og funktionsnedsættelser, da dette danner grundlaget for tilrettelæggelsen og udførelsen af den fortsatte sygeplejefaglige behandling og pleje.

Aftaler med behandlingsansvarlig læge

Styrelsen konstaterede, at der manglede beskrivelser af aftaler med behandlingsansvarlig læge om blodprøvekontrol.

Personalet kunne under tilsynet mundtligt redegøre for aftaler med behandlingsansvarlig læge.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Beskrivelse af aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici

Det fremgår af ovenstående vejledning, at sundhedspersoner ud over at kunne få kendskab til patientens tilstand ud fra journalen også skal kunne se, hvilke overvejelser der er gjort.

Styrelsen konstaterede, at en patients kognitive funktionsnedsættelse samt stofskifte ikke var beskrevet i journalen, ligesom beskrivelsen af patientens smerteproblematik var mangelfuld.

Hos en anden patient var beskrivelsen af patientens nyreproblemer mangelfuld, og patientens behov for særlig kost på grund af kostrestriktioner var ikke beskrevet.

Hos en tredje patient manglede der en beskrivelse af, hvilke symptomer personalet skulle observere hos patienten i forhold til forværring af patientens tilstand med nyreproblemer.

Under tilsynet kunne behandlingsstedet redegøre i tilstrækkelig grad for, at der var foretaget vurderinger af de forhold, der manglede oplysninger om i journalen. Styrelsen har derfor lagt til grund, at der er tale om journalføringsmangler.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, når overvejelser om og vurderinger af, hvilke aktuelle sygeplejefaglige problemer og risici, den enkelte patient har, ikke journalføres i tilstrækkeligt omfang, da sådanne oplysninger er nødvendige for at understøtte og sikre kontinuitet i den fortsatte pleje og behandling af den enkelte patient.

Aktuel pleje og behandling, opfølgning og evaluering

Det fremgår videre af ovennævnte vejledning, at for hvert af de identificerede problemer og risici skal planlægning, udført pleje, behandling og opnåede resultater journalføres i nødvendigt omfang. Sundhedspersoner skal ud fra journalen kunne få kendskab til, hvilken pleje og behandling der er planlagt, udført, resultatet samt eventuel opfølgning.

Styrelsen konstaterede, at der i en af stikprøverne ikke var fulgt op på patientens smertetilstand.

Personalet kunne mundtligt redegøre for patientens smerter og aktuelle tilstand.

Det er styrelsens vurdering, at en korrekt og fyldestgørende dokumentation af disse oplysninger er nødvendigt for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet.

Implementering af instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede, at der på Strandhøjen Friplejehjem var en instruks for journalføring, men der manglede en handlingsanvisende beskrivelse af, hvad der skulle journalføres, hvordan der skulle journalføres samt ansvarsfordelingen for de forskellige faggrupper.

Styrelsen skal henvise til vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Strandhøjen Friplejehjem skal være en fyldestgørende instruks for journalføring, ligesom den skal være implementeret på stedet.

Det er styrelsens vurdering, at en utilstrækkelig instruks for journalføring og manglende implementering heraf rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukser skal sikre klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at der ikke forelå en instruks for fravalg af livsforlængende behandling på stedet, idet den fremviste instruks var målrettet personalet i en nabokommune.

Ved tilsynet blev der redegjort for en relevant praksis og arbejdsgange for, hvordan det blev sikret, at der blev foretaget afklaring af fravalg af genoplivning og livsforlængende behandling, hvor det var aktuelt, og at dette blev systematisk journalført.

På baggrund af ovenstående fund og interview med personalet er det styrelsens opfattelse, at der ikke forelå en tilstrækkelig instruks for fravalg af livsforlængende behandling på Strandhøjen Friplejehjem.

Det fremgår af vejledning om fravalg og afbrydelse af livsforlængende behandling, at ledelsen på det enkelte behandlingssted skal sørge for, at der er skriftlige instrukser om fravalg af livsforlængende behandling, herunder hvordan de øvrige sundhedspersoner i tilstrækkeligt omfang anmoder om en lægelig vurdering af patienterne med hensyn til fravalg af livsforlængende behandling og om afbrydelse af behandlingen.

Ledelsen har ansvar for at sikre, at alle autoriserede og ikke-autoriserede sundhedspersoner, herunder afløsningspersonale, som eventuelt ikke er uddannet, kender og følger instrukserne.

Det fremgår af pkt. 1 i vejledningen, at den blandt andet har til formål at understøtte, at beslutningen om fravalg af livsforlængende behandling følges. Et godt samarbejde mellem patienten, den behandlingsansvarlige læge og øvrige sundhedspersoner er i den forbindelse centralt.

Herudover konstaterede styrelsen, at der forelå en overordnet instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling for Nyborg Kommune, som personalet på Strandhøjen Friplejehjem tog udgangspunkt i. Instruksen var dog ikke tilpasset personalet på Strandhøjen Friplejehjem.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et sted som Strandhøjen Friplejehjem skal være klarhed over opgavefordeling og tydelighed i ansvarsfordelingen, særligt når opgaver varetages af flere forskellige personalegrupper, ligesom det er en nødvendig forudsætning for sikring af en forsvarlig varetagelse af borgerne på stedet, at der er en klar og skriftlig instruks for ansvars- opgave- og kompetenceforhold, og at instruksen er implementeret hos det relevante personale.

Instruks for journalføring og medicinhåndtering var endvidere mangelfulde og ikke tilstrækkeligt implementeret. Der henvises til særskilte afsnit om "journalføring" og "medicinhåndtering".

Det er styrelsens vurdering, at de konstaterede fund i form af fravær af tilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering af instrukser inden for de ovennævnte områder rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Styrelsen vurderer, at de konstaterede problemer inden for medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring, patienters retsstilling samt udarbejdelse og implementering af visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Styrelsen har lagt vægt på, at de konstaterede fejl og mangler havde et større omfang og kræver målrettet arbejde med systematiske procedurer og arbejdsgange, udarbejdelse og implementering af instrukser og systematisk vurdering og journalføring, inden målepunkterne kan opfyldes.