Storstrøm Fængsel

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 29. maj 2020 givet påbud til Storstrøm Fængsel om at sikre instruktion i akutberedskab, forsvarlig medicinhåndtering, udarbejdelse og implementering af visse instrukser, forsvarlig behandling med afhængighedsskabende lægemidler, tilstrækkelig instruktion af medhjælp, indhentelse af informeret samtykke og tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Storstrøm Fængsel:

  • at sikre instruktion af personalet i anvendelse af Adrenalin som del af akutberedskabet, fra den 29. maj 2020.
  • at sikre forsvarlig medicinhåndtering og udarbejdelse og implementering af tilstrækkelige instrukser i relation hertil, herunder sikring af tilstrækkelig instruktion af medhjælp, fra den 29. maj 2020.
  • at udarbejde og implementere tilstrækkelige instrukser for samarbejdet med den behandlingsansvarlige læge, for indhentelse og videregivelse af oplysninger og for hygiejne samt efterlevelse af de formelle krav til instrukser, inden den 12. juni 2020.
  • at sikre forsvarlig behandling med afhængighedsskabende medicin i overensstemmelse med gældende vejledninger herom, fra den 29. maj 2020.
  • at sikre tilstrækkelig instruktion af medhjælp til varetagelse af lægeforbeholdt virksomhed i form af øreskylning, fra den 29. maj 2020.
  • at sikre indhentelse af informeret samtykke fra patienterne forud for behandling og dokumentation heraf, fra den 29. maj 2020.
  • at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af en instruks herfor, fra den 29. maj 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 24. september 2019 et varslet planlagt tilsyn med Storstrøm Fængsel, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve. Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at der var problemer inden for en række områder. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten. Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for fem patienter.

Akutberedskabet

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at der var adrenalin til rådighed i Storstrøm Fængsel, både i Sundhedscentret og i selve fængslet, men at der ikke var beskrevet en procedure for håndtering af anafylaksi. Ved interview med personalet kunne der ikke redegøres for en patientsikker praksis.

Formålet med at have et akutberedskab i form af adrenalin er at kunne iværksætte omgående behandling af alvorlige komplikationer, som er opstået i forbindelse med indgift af et lægemiddel. Alvorlige komplikationer er en sjælden, men potentiel risiko i forbindelse med injektionsbehandling.

Det var styrelsens opfattelse, at forpligtelsen til at udvise omhu og samvittighedsfuldhed medfører, at det er påkrævet, at der på et behandlingssted, hvor der udføres behandling med risiko for udvikling af anafylaktisk chok og andre kredsløbsforstyrrelser, er et akutberedskab indeholdende adrenalin og udstyr til indgift heraf. Det er også styrelsens opfattelse, at det er nødvendigt, at personalet er bekendt med håndteringen af anafylaksi, herunder i brugen af adrenalin.

Styrelsen vurderede derfor, at det forhold, at der ikke var en fast procedure for håndteringen af sådanne situationer, samt er personalet ikke kunne redegøre for en patientsikker håndtering heraf, udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede ved tilsynet, at der ikke var en instruks for medicinhåndtering gældende for sygeplejerskerne. Der var en instruks gældende for fængselsbetjente, som handlede om administration af medicin, men den manglede målgruppebeskrivelse, og instruksen var ikke implementeret.

Det var styrelsens vurdering, at der ved rammedelegation for lægeforbeholdt virksomhed i form af medicinhåndtering i fængsler og arresthuse skal være en skriftlig instruks for varetagelsen af opgaven for at sikre den fornødne klarhed i forhold til ansvars- og opgavefordelingen og rammerne af delegationen. Det var videre styrelsens vurdering, at der skal foreligge instrukser for medicinhåndtering, når dette foretages af medhjælp.

Styrelsen konstaterede også, at der ikke var en instruks for identifikation af patienter og sikring mod forveksling. Ved interview med personalet kunne der ikke redegøres for patientsikre procedurer, idet de ikke spurgte til patientens cpr-nummer i forbindelse med udlevering af medicin til patienter, de ikke kunne identificere ved sikker identifikation.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at der i Storstrøm Fængsel ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige instrukser i forhold til brugen af medhjælp til medicinhåndteringen, såvel til sygeplejersker som ikke-sygeplejefagligt uddannet personale.

Styrelsen gennemgik fem medicinskemaer/lister og konstaterede, at der i alle fem stikprøver manglede oplysning på medicinskemaet om, hvem den aktuelt ordinerende læge var og hvad indikationen var for behandlingen. I tre ud af fem medicingennemgange var der for enkelte præparaters vedkommende ikke overensstemmelse mellem den ordinerede medicin og den lokale medicinliste. Der manglede hertil en samlet lægelig vurdering af, om den medicin patienterne indtog ifølge journalen, var i overensstemmelse med FMK og med den lokale medicinliste. Pn-medicinen var i alle fem stikprøver ikke dispenseret i ordinerede doser, men i stedet var dispenseret samlet til en uge ad gange. Der manglede desuden dato for dispensering samt udløbsdato. I to ud af fem medicingennemgange manglede der ordineret pn-medicin i form af Panodil i patienternes medicinbeholdning. I en ud af fem medicingennemgange manglede der afstemning mellem udleveret medicin og de tabletter som var tilbage i æskerne.

Det var styrelsens vurdering, at fejl og mangler i medicinhåndteringen rummer en alvorligere fare for patientsikkerheden.

Styrelsen vurderede, at der var tale om manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af Medicin”, 2019, som udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Det var styrelsens vurdering, at det er en skærpende omstændighed i forhold til dette, at der ikke var udarbejdet og implementeret tilstrækkelige instrukser i forhold til medicinhåndteringen og brugen af medhjælp til medicinhåndteringen.

Instrukser

Ved interview under tilsynsbesøget fremgik det, at der ikke var instruktion eller tilsyn med personale, både sygeplejersker og fængselsbetjente, som varetog sundhedsfaglig virksomhed, som ikke var lægeforbeholdt.

Styrelsen konstaterede også ved tilsynet, at der manglede, ikke var tilstrækkelige instrukser for eller ikke var implementeret instrukser for medicinhåndtering og identifikation af patienter og sikring mod forveksling, samt for journalføring. Fundene vedrørende disse instrukser behandles dog under afgørelsens øvrige punkter om henholdsvis medicinhåndtering og journalføring.

Styrelsen konstaterede derudover, at der manglede en instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlig læge og for indhentelse og videregivelse af helbredsoplysninger ved indsættelse, interne og eksterne overflytninger og løsladelse.

Ved interview redegjorde både ledelse, sygeplejersker og fængselsbetjente dog for patientsikre procedurer i forhold til sikring af indhentelse og videregivelse af helbredsoplysninger.

Styrelsen konstaterede også, at der var en instruks for håndhygiejne, men at denne ikke var fyldestgørende, da der manglede beskrivelse af, at personalet ikke må varetage sundhedsfaglige opgaver iført fingerringe, håndledssmykker, lange ærmer, lange negle og neglelak. Instruksen var endvidere ikke implementeret og ved interview med personalet kunne ikke redegøres for patientsikre procedurer.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af de nævnte sundhedsfaglige instrukser rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at hovedparten af de sundhedsfaglige instrukser manglede en beskrivelse af målgruppen. Styrelsen gjorde derfor opmærksom på, at der stilles visse formelle krav til instrukserne. Det er således et krav, at instrukserne løbende opdateres, at instruksen indeholder dato for ikrafttrædelse og for seneste ajourføring, og at instruksen angiver, hvem der har udarbejdet instruksen, jf. de principper der fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser.

Behandling med afhængighedsskabende medicin

Styrelsen gennemgik under tilsynsbesøget journalerne for, om eventuel behandling med afhængighedsskabende lægemidler var udført forsvarligt. Styrelsen konstaterede, at der i en stikprøve manglede en behandlingsplan for behandling med tablet Tradolan.

Det fremgår af vejledning nr. 9523 af 19. juni 2019 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler, pkt. 2.2.7, at fraset enkeltstående ordinationer, fx ved anæstesi eller i forbindelse med undersøgelser eller behandlinger, skal der lægges en behandlingsplan. Denne skal omfatte den forventede behandlingsvarighed, målet med behandlingen samt planlagt opfølgning for dermed i videst muligt omfang at forhindre udvikling af tolerans, afhængighed og andre uønskede følgevirkninger, samt sikre at patienten ikke behandles med afhængighedsskabende lægemidler længere end højst nødvendigt. Ved opfølgning af igangværende behandling skal behandlingsplanen revurderes, og eventuelle ændringer aftales og journalføres. Når der ikke længere er indikation for en tidligere iværksat behandling, skal lægen tilbyde patienten hjælp til at trappe ud af behandlingen, udarbejde en plan herfor og tilbyde den nødvendige medicinske behandling og psykosociale støtte undervejs. Lægen skal journalføre sine overvejelser i forbindelse med den fortsatte ordination, hvis udtrapning ikke lykkes, og information til patienten og patientens samtykke til den fortsatte behandling skal specifikt journalføres.

Det fremgår af vejledningens pkt. 1.1., at vejledningen præciserer kravene til omhu og samvittighedsfuldhed ved ordination af lægemidler med misbrugs- eller afhængighedspotentiale. Det fremgår videre, at såvel afhængigheds- og misbrugspotentialet som andre forhold, herunder risikoen for kognitive bivirkninger og forgiftninger, medfører risici for patientsikkerheden.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at den manglende udarbejdelse af behandlingsplaner ved behandling med afhængighedsskabende medicin i Storstrøm Fængsel udgør en risiko for patientsikkerheden.

Instruktion af medhjælp til forbeholdt virksomhed i form af øreskylning

Styrelsen fik ved interview under tilsynsbesøget oplyst, at sygeplejerskerne foretog øreskylning på patienterne på eget initiativ, uden der forelå en rammedelegation til det. Der blev således foretaget øreskylning hos flere patienter, uden at der var en lægelig delegation til dette.

Det fremgår af autorisationslovens § 74, stk. 2, at en person, der ikke har autorisation som læge, medmindre andet er særligt lovhjemlet, ikke må foretage operative indgreb. Det fremgår af bilag 1 til vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, at operative indgreb er defineret ved gennembrud af hud og væv og indførelse af visse former for apparatur i de naturlige legemsåbninger, undtaget er fx termometer til temperaturmåling. Ifølge bekendtgørelse nr. 1219 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp (delegation af forbeholdt sundhedsfaglig virksomhed) § 1, kan autoriserede sundhedspersoner med enkelte undtagelser delegere opgaver inden for sit forbeholdte virksomhedsområde til en medhjælp. Det er på denne baggrund muligt for en læge at delegere foretagelse af øreskylning til en medhjælp.

Det fremgår af bekendtgørelsens § 3, stk. 1, at den autoriserede sundhedsperson skal sikre sig, at medhjælpen er kvalificeret til og har modtaget instruktion i at udføre opgaven. Ifølge stk. 2 skal den autoriserede sundhedsperson desuden i fornødent omfang føre tilsyn med medhjælpens udførelse af virksomheden. Det er uddybet i vejledning nr. 115 af 11. december 2009 om autoriserede sundhedspersoners benyttelse af medhjælp, pkt. 3.2.2., at en autoriseret sundhedsperson skal sikre sig, at medhjælpen har fået entydig instruktion i at udføre den delegerede forbeholdte virksomhed, og at medhjælpen har forstået instruktionen. Medhjælpen skal gøres bekendt med selve udførelsen af opgaven og skal instrueres i at kunne behandle eventuelle komplikationer, herunder gøres bekendt med, hvornår der skal tilkaldes relevant hjælp. Det skal endvidere fremgå af instruktionen, hvor langt delegationen rækker, så der ikke kan være tvivl herom. Videre følger det af vejledningen, at kravene til den autoriserede sundhedspersons instruktion og tilsyn afhænger af, hvor indgribende behandlingen er og medhjælpens uddannelse, erfaring og kvalifikationer.

Ifølge vejledningens pkt. 3.3, er en person, der har fået delegeret en forbeholdt opgave, ansvarlig for at udføre denne opgave efter instruksen. Medhjælpen er ansvarlig for at frasige sig en opgave, som den pågældende ikke ser sig i stand til at udføre forsvarligt.

Styrelsen anførte, at det forhold at der ikke er tydelige delegationsrammer, efter styrelsens opfattelse indebærer en risiko for, at der sker fejlbehandling.

Det var således styrelsens vurdering, at Storstrøm Fængsel skulle have sikret sig, at der forelå tilstrækkelig lægelig delegation til at udføre lægeforbeholdt virksomhed i form af øreskylning, når dette blev foretaget af ikke-lægeligt personale, samt sikret at der forelå og var implementeret en tilstrækkelig instruks herfor.

Det var på baggrund heraf styrelsens vurdering, at det udgør en betydelig fare for patientsikkerheden, når ikke-lægeligt personale udfører opgaver, som er forbeholdt læger, uden det sker på baggrund af en tydelig delegation fra en læge og under klare instrukser.

Informeret samtykke

Styrelsen konstaterede, at der i fire ud af fem journalgennemgange næsten konsekvent manglede oplysning om, hvorvidt der var indhentet informeret samtykke til behandlingen. Ved interview kunne den tilstedeværende læge redegøre for, at informeret samtykke altid blev indhentet mundtligt i forbindelse med opstart af behandling eller forud for undersøgelse. Derfor behandles denne del nærmere nedenfor under journalføring.

Ved interview kunne sygeplejerskerne imidlertid ikke redegøre relevant for regelsættet om indhentelse af informeret samtykke forud for undersøgelse eller ved iværksættelse af behandling.

Styrelsen lagde derfor til grund, at der ikke konsekvent blev indhentet informeret samtykke til behandlingen af patienterne.

Det var styrelsens opfattelse, at der var tale om grundlæggende mangler i relation til efterlevelse af reglerne om patienternes retsstilling. Dette udgør en risiko for, at patienternes ret til selvbestemmelse ikke respekteres. Reglerne om information og samtykke har til formål at sikre patienternes selvbestemmelse og er et grundlæggende princip inden for sundhedsretten. Det er en forudsætning for den videre behandling af patienten, at samtykket er indhentet og dokumenteret.

Det var derfor styrelsens vurdering, at den mangelfulde indhentelse af informeret samtykke fra patienterne udgør en betydelig fare for patientsikkerheden.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen i to ud af fem journalgennemgange at der var enkelte journalnotater uden henholdsvis datering og uden både datering og signatur. Styrelsen konstaterede, at der i tre ud af fem gennemgåede journaler manglede en oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser. Sygeplejerskerne havde fyldestgørende oplysninger herom på et separat ark som ikke blev opbevaret sammen med journalerne. I to ud af fem journalgennemgange fremgik det ikke, om og hvornår der var planlagt kontrol i forbindelse med behandling af kronisk sygdom. I tre ud af fem journalgennemgange fremgik det ikke, at der var et papirtillæg med oversigt over kroniske lidelser og kontroller.

Sygeplejerskerne redegjorde for en praksis, hvor patienternes sygdom og behandling blev kontrolleret rettidigt.

Styrelsen lagde derfor til grund, at der alene var tale om mangelfuld journalføring i forhold til dette.

Der var styrelsens opfattelse, at et manglende systematisk og overskueligt overblik over sygdomme og funktionsnedsættelser, kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et område er nyopstået eller ej. Det kan medføre en forsinkelse i identifikation af et potentielt problem, og deraf afledt forsinkelse af eller manglende relevant pleje og behandling af patienten.

Det var videre styrelsens opfattelse, at manglende eller usystematisk dokumentation for planlagte kontroller i forbindelse med behandling af kronisk sygdom udgør en risiko for, at kontrollerne ikke foretages eller ikke foretages rettidigt.

Ved gennemgang af journalerne kunne styrelsen konstatere, at der i fire ud af fem journalgennemgange næsten konsekvent manglede oplysning om, hvorvidt der var indhentet informeret samtykke til behandlingen. Ved interview kunne den tilstedeværende læge redegøre for, at informeret samtykke altid blev indhentet mundtligt i forbindelse med opstart af behandling eller forud for undersøgelse.

Styrelsen lagde til grund, at der i forhold til den lægelige behandling var tale om, at der blev indhentet informeret samtykke, men at dette ikke blev journalført.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgør en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke er klart, og det derved ikke er sikret, at behandlingen sker med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen konstaterede endvidere, at der ikke var en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation/journalføring på stedet.

Det var styrelsens vurdering, at det på et behandlingssted som Storstrøm Fængsel er væsentligt blandt andet for at sikre kontinuitet i behandlingen, at der foreligger og er implementeret en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, herunder når dette udføres af såvel lægeligt, sygeplejefaglige og ikke-sundhedsfagligt uddannet personale. Der henvises i øvrigt til afsnittet ovenfor om instrukser. Styrelsen vurderede således samlet, at der ikke var sikret en tilstrækkelig journalføring på behandlingsstedet og at dette udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.

Konklusion

Det var styrelsens vurdering, at de ovenfor gennemgåede fejl og mangler samlet set udgør problemer af større betydning for patientsikkerheden.

Storstrøm Fængsel havde i partshøringssvar til sagen redegjort for en række tiltag med henblik på at rette op på de ovenfor konstaterede fejl og mangler, som styrelsen har vurderet udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden. Der er i den forbindelse indsendt en handleplan, hvoraf fremgår at flere at tiltagene vil være implementeret ved udgangen af marts, begyndelse af april eller blot i begyndelsen af 2020.

Styrelsen anerkendte, at Storstrøm Fængsel arbejder aktivt med, og har gjort tiltag, med henblik på at forbedre de sundhedsfaglige forhold i fængslet. Det var dog styrelsens vurdering, at det indsendte høringssvar og handleplanen ikke udgjorde et tilstrækkeligt grundlag for at fastslå, at der er rettet tilstrækkeligt op på forholdene på nuværende tidspunkt.

Relaterede links