Specialcentret Lundebo, Sorø Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 2. august 2022 givet påbud til Specialcentret Lundebo, Sorø Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, tilstrækkelig journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Specialcentret Lundebo:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder udarbejdelse og implementering af instrukser herfor, fra den 2. august 2022.
  2. at sikre, at der er gennemført systematiske sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå, fra den 2. august 2022.
  3. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder udarbejdelse og implementering af instruks herfor, fra den 2. august 2022.
  4. at sikre udarbejdelse og implementering af instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme fra den 2. august 2022.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Baggrund

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 19. maj 2022 et varslet, reaktivt tilsyn hos Specialcentret Lundebo, Sorø Kommune. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse vedrørende patientsikkerheden på stedet.

Specialcentret Lundebo er et hjem og specialtilbud i Sorø Kommune, hvor der er plads til 58 voksne, som har erhvervede hjerneskader, ofte i kombination med psykisk sygdom. For yderligere oplysninger vedrørende behandlingsstedet henvises til tilsynsrapporten.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der kom frem ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten. For en detaljeret gennemgang af fundene ved tilsynsbesøget henvises til tilsynsrapporten.

Begrundelse for påbuddet

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget den 19. maj 2022 konstaterede styrelsen, at der var fejl og mangler i medicinhåndteringen på stedet.

Opdatering af medicinliste

Styrelsen konstaterede, at der i begge medicingennemgange var to præparater på medicinlisten, som ikke fremgik med det aktuelle handelsnavn. Det drejede sig om et smertestillende præparat og et præparat til behandling af epilepsi.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke føres systematisk og ikke sikres opdateret.

Overskredet holdbarhedsdato

Videre kunne styrelsen konstatere, at to kanyler i adrenalinberedskabet havde overskredet dato for holdbarhed.

Det er styrelsens vurdering, at der kan være en risiko for, at patienter bliver behandlet med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, hvis det ikke sikres, at disse bliver bortskaffet. Behandling med medicinske produkter, hvor holdbarhedsdatoen er overskredet, rummer en risiko for utilstrækkelig behandling, da produktets virkning kan være ændret eller nedsat, eller virkningen kan være helt fraværende.

Instrukser for medicinhåndtering

Styrelsen konstaterede, at der ikke forelå en instruks for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger.

Personalet kunne redegøre for, hvem der var patienternes behandlingsansvarlige læge og i hvilke tilfælde, de ville kontakte en læge.

Herudover konstaterede styrelsen, at der ikke forelå en instruks for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbsmidler og kosttilskud.

Personalet kunne redegøre for, at der alene blev administreret håndkøbslægemidler og kosttilskud efter ordination/aftale med en læge.

Det er styrelsens opfattelse, at det på Specialcentret Lundebo skal sikres, at instruksen for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og instruksen for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbsmidler og kosttilskud er udarbejdet og tilstrækkeligt implementeret på stedet for at understøtte, at behandling og pleje sker med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, hvis der ikke foreligger klare procedurer for samarbejdet med de behandlingsansvarlige læger samt for brug af ikke-lægeordinerede håndkøbsmidler og kosttilskud.

Samlet vurdering for medicinhåndtering

Styrelsen vurderer, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece "Korrekt håndtering af medicin", 2019, udgør en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen har i sin vurdering lagt vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller manglende medicinering.

Det er hertil styrelsens vurdering, at fravær af instruks for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger og brug af ikke-lægeordinerede lægemidler og kosttilskud rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke sikres en patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Sygeplejefaglige vurderinger

Det følger af vejledning om sygeplejefaglig journalføring pkt. 5.2., at det skal journalføres, hvis en patient har aktuelle eller potentielle problemer eller risici inden for de 12 sygeplejefaglige problemområder, når det har betydning for patientens tilstand/situation og fortsatte pleje og behandling. Vurderingen heraf kan foretages af en sygeplejerske, social- og sundhedsassistent og andet personale med de fornødne kompetencer, som løser sundhedsfaglige opgaver.

Under tilsynet konstaterede styrelsen, at der var gennemgående og væsentlige mangler i den sundhedsfaglige dokumentation, da det ikke var muligt at få et samlet overblik over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser.

Personalet kunne ved interview ikke i tilstrækkelig grad redegøre nærmere for dette.

Styrelsen har på baggrund af ovenstående lagt til grund, at manglerne i ovenstående forhold ikke kan henføres til manglende journalføring, men må tages som udtryk for, at der ikke systematisk bliver foretaget sådanne grundlæggende vurderinger og opfølgning herpå.

Det er styrelsens opfattelse, at vurdering af disse forhold og dokumentation heraf er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients sikkerhed, da dette udgør et væsentligt element i helhedsvurderingen af patienten og danner grundlaget for, hvilke pleje- og behandlingsindsatser, der skal iværksættes.

Herudover konstaterede styrelsen, at der i begge stikprøver var aftaler med behandlingsansvarlig læge, som ikke var beskrevet. Der var eksempelvis ingen dokumentation for patienternes ambulante konsultationer for blodsygdom og epilepsi, og personalet kunne ved interview ikke redegøre for dette.

Det fremgår af vejledning om sygeplejefaglig journalføring, pkt. 5.2, at det i nødvendigt omfang skal fremgå af journalen, hvilke eksterne samarbejdspartnere, der er, og hvilke aftaler der er med disse samarbejdspartnere.

Det er styrelsens vurdering, at det er nødvendigt af hensyn til den enkelte patients forløb, at det sikres dokumenteret, når der er uklarheder om behandling og er sket kontakt til lægen på den baggrund, ligesom lægens evt. tilkendegivelser efter lægekontakt skal dokumenteres.

Journalføring

Ved tilsynsbesøget den 19. maj 2022 kunne styrelsen konstatere, at der på Specialcentret Lundebo ikke blev udført journalføring i overensstemmelse med bekendtgørelse nr. 1225 af 8. juni 2021 om autoriserede sundhedspersoners patientjournaler (journalføringsbekendtgørelsen) og vejledning nr. 9521 af 1. juli 2021 om sygeplejefaglig journalføring.

Overskuelig og systematisk journalføring

Styrelsen kunne under tilsynet konstatere, at det generelt var vanskeligt for personalet at fremfinde de efterspurgte informationer om patienterne.

Ved interview blev det oplyst, at det endnu ikke var fastlagt, hvor oplysningerne skulle fremgå af journalerne, hvilket bevirkede, at journalerne ikke fremstod overskuelige og systematiske.

Videre var der i en journal ikke henvisning til et skema i beboerens hjem, hvor anfaldshyppighed for epilepsi blev noteret.

Det er styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet blandt andet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Det er styrelsens vurdering, at det udgør en risiko for patientsikkerheden, at journalen ikke gav et tilstrækkeligt overblik over den sundhedsfaglige pleje og behandling af patienterne.

Dokumentation af sygeplejefaglige problemområder

Styrelsen kunne ved tilsynet konstatere, at de 12 problemområder ikke systematisk blev ført og opdateret i de gennemgåede journaler, idet der manglede fyldestgørende beskrivelser og vurderinger af patienternes aktuelle og potentielle problemer. Flere af problemområderne var ikke vurderet, ligesom der ikke var dokumenteret opfølgning og evaluering herpå.

Der manglede eksempelvis beskrivelse af flere tilstande så som forhøjet blodtryk, depression og opkastning, som patienterne var i behandling for.

Videre forelå der i begge stikprøver ingen vurdering af de igangværende behandlinger. Eksempelvis var der ingen vurdering af effekten af en nylig iværksat behandling med kemoterapi og kvalme, ligesom der ikke var en vurdering af effekten af behandling for neglesvamp.

En patient havde i foråret fået ordineret behandling med steroidcreme i syv dage for hudlidelse. Behandlingen var ophørt uden skriftlig vurdering af effekten. Hos en anden patient var der ingen dokumentation af en lægekonsultation, hvor personalet havde deltaget ved besøget i ambulatoriet. Der forelå en beskrivelse af, hvilket bivirkninger af iværksat kemoterapi, der skulle observeres, men denne dokumentation var meget vanskelig at fremsøge, og der var ingen evaluering heraf.

Personalet kunne under tilsynet redegøre for samtlige ovennævnte forhold, og styrelsen har derfor lagt til grund, at der alene var tale om manglede dokumentation i forhold til de ovenstående fund.

Det er styrelsens vurdering, at manglende dokumentation heraf kan have betydning for senere vurderinger af patientens tilstand, da der uden dokumentation heraf også er risiko for, at der opstår tvivl om, hvorvidt et symptom inden for et givent område er nyopstået eller ej, f.eks. ved skiftende personale eller anvendelse af vikarer. Den manglende dokumentation kan derfor også medføre en forsinkelse i identifikationen af et potentielt problem, og deraf afledt manglende relevant pleje og behandling af patienten eller forsinkelse heraf.

Instruks for journalføring

Styrelsen konstaterede under tilsynet, at der forelå en instruks for sundhedsfaglig dokumentation, men den var ikke fyldestgørende, idet den ikke var tilpasset behandlingsstedet efter indførelsen af et nyt journalsystem.

Det er styrelsens vurdering, at udarbejdelse af og implementering af en fyldestgørende instruks for sundhedsfaglig dokumentation er nødvendig på et sted som Specialcentret Lundebo for at understøtte og sikre en ensartet og dækkende journalføring. Der henvises generelt til afsnittet om ”instrukser” nedenfor.

Samlet vurdering vedr. journalføring

Det er styrelsens vurdering, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Instrukser

Det fremgår af vejledning nr. 9001 af 20. november 2000 om udfærdigelse af instrukser, at instrukser er et nødvendigt arbejdsredskab til styrkelse af patientsikkerhed. Instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten. Instrukser sikrer således klarhed om ansvars- og kompetencefordelingen for den sundhedsfaglige behandling mellem alle ansatte personalegrupper, og hvilke procedurer personalet skal følge for, at behandlingen kan ske med den fornødne omhu og samvittighedsfuldhed.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Specialcentret Lundebo som minimum skal være instrukser for:

  • personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling
  • patienternes behov for behandling
  • den sundhedsfaglige dokumentation
  • medicinhåndtering
  • samarbejde med de behandlingsansvarlige læger
  • brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud
  • hygiejne og smitsomme sygdomme

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at flere af ovenstående sundhedsfaglige instrukser ikke var udarbejdet på behandlingsstedet.

Om vurderingen af de konkrete fund vedrørende instruks om samarbejde med de behandlingsansvarlige læger og brug af ikke-lægeordinerede håndkøbslægemidler og kosttilskud henvises til punktet ovenfor om medicinhåndtering. Instruksen for sundhedsfaglig dokumentation behandles tilsvarende under punktet om journalføring.

Styrelsen konstaterede derudover, at der forelå en instruks for hygiejne og smitsomme sygdomme, men den var mangelfuld, idet den ikke indeholdt information om, at der i forbindelse med pleje og behandling ikke måtte bæres ringe og ure, samt at personalets negle skulle være korte og uden neglelak.

Det er styrelsens vurdering, at de konstaterede fund i form af fravær af tilstrækkelige instrukser eller utilstrækkelig implementering af instrukser inden for de ovennævnte områder rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering af påbuddet

Styrelsen vurderer, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, sygeplejefaglige vurderinger, journalføring og udarbejdelse og implementering af visse instrukser samlet set udgør større problemer af betydning for patientsikkerheden.