Søndersø - Center for neuropædagogik

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 20. maj 2020 givet påbud til Søndersø - Center for neuropædagogik om at sikre tilstrækkelig journalføring.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Søndersø - Center for neuropædagogik:

  • at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder sikre journalføring af de sygeplejefaglige vurderinger og opfølgning herpå samt udarbejdelse og implementering af en tilstrækkelig instruks for journalføring fra den 20. maj 2020.

Påbuddet kan ophæves, når styrelsen ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 12. november 2019 et varslet planlagt tilsyn med Søndersø - Center for neuropædagogik, som var udvalgt ved en tilfældig stikprøve.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentationen for tre patienter.

Ved tilsynsbesøget 12. november 2019 kunne styrelsen konstatere, at der på Søndersø - Center for neuropædagogik ikke blev journalført i overensstemmelse med de gældende regler.

Styrelsen kunne ved gennemgangen konstatere, at der i tre ud af tre journaler blev ført en flerstrenget journal uden det fornødne samlede overblik. Der lå behandlingsplaner for f.eks. sårbehandling samt afkrydsningsskemaer til afføringsmidler i patienternes boliger. Sygeplejerapporter lå i et aflåst skab på personalekontoret. Der var ingen henvisninger til disse dokumenter i hovedjournalen. Manuskripterne lå i en mappe på personalets kontor, og medicinlister lå i medicinskabe – begge lå også i den elektroniske journal.

Det udgør en risiko for patientsikkerheden, når det ikke fremgår af hovedjournalen, hvor de forskellige oplysninger om patienten kan findes, fordi det er svært at skabe sig et overblik over patientens pleje og behandling. Det skal tydeligt fremgå, at journalen er opdelt i flere dele.

I tre ud af tre stikprøver var den sygeplejefaglige vurdering og beskrivelse af patienternes aktuelle og potentielle problemer ikke beskrevet fyldestgørende. Eksempelvis var der mangelfulde beskrivelser for patienter i forhold til potentielle ernæringsproblematikker og dårlig tandstatus. Desuden var der to patienter med potentielle problemer i forhold til tryksår, staseeksem, betændelse i øregang og mundslimhinde.

I tre ud af tre stikprøver var der ingen samlet oversigt over patienternes sygdomme og funktionsnedsættelser, og de konkrete aftaler med behandlingsansvarlige læger kunne ikke findes i journalen.

I tre ud af tre stikprøver manglede der konkrete beskrivelser af den aktuelle pleje og behandling samt opfølgning i journalen. Eksempelvis var der en aftale med en patients behandlingsansvarlige læge om at måle blodtrykket med faste intervaller, men resultaterne af målingerne fremgik ikke af journalerne, og det optimale behandlingsinterval kunne heller ikke findes. Det fremgik heller ikke af en journalen, hvad den opdaterede behandlingsplan vedrørende ernæring var for en patient, der blev fuldt ernæret via en fødesonde. Personalet oplyste, at planen lå i patientens bolig.

Personalet kendte alle patienterne godt og kunne mundtligt redegøre for forholdene.

Personalet oplyste desuden, at den sundhedsfaglige del af journalsystemet ikke var taget i brug. Det blev desuden oplyst, at timelønnede vikarer ikke havde adgang til journalen.

Det er styrelsens opfattelse, at det udgør en betydelig risiko for patientsikkerheden, at vikarer ikke har adgang til journalen, da vikarerne dermed ikke har mulighed for på tilstrækkelig vis at orientere sig om patienterne, også i forbindelse med akutte opgaver. Desuden gælder ovennævnte krav til systematisk journalføring også for vikarer.

Styrelsen konstaterede også under tilsynet, at der ikke var udarbejdet en tilstrækkelig instruks for journalføring. Personalet kunne ved interviewet redegøre for en ensartet journalføringspraksis, men oplyste samtidig, at det ikke var fuldt implementeret. Der var en proces i gang med leverandøren af it- systemet for en ensartet arbejdsgang.

Det er styrelsens opfattelse, at der på et behandlingssted som Søndersø – Center for neuropædagogik skal være instrukser for journalføring.

Det er styrelsens vurdering, at fraværet af en implementeret skriftlig instruks rummer en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke understøttes og sikres en ensartet og dækkende journalføring.

Det er styrelsens opfattelse, at en korrekt og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal desuden kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering af en eventuel akut situation.Det er styrelsens vurdering, at de i tilsynsrapporten beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke ajourført, fyldestgørende og systematisk journalføring rummer en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient. Dette uanset at personalet generelt kender patienterne godt.