Socialpædagogisk Center Næstved, Næstved Kommune

Del sidens indhold med andre

Styrelsen for Patientsikkerhed har den 3. december 2020 givet påbud til Socialpædagogisk Center Næstved, Næstved Kommune, om at sikre forsvarlig medicinhåndtering og tilstrækkelig journalføring samt udarbejdelse og implementering af en række instrukser.

Styrelsen for Patientsikkerhed har påbudt Socialpædagogisk Center Næstved, Næstved Kommune:

  1. at sikre forsvarlig medicinhåndtering, herunder implementering af en tilstrækkelig instruks herom, fra den 3. december 2020.
  2. at sikre tilstrækkelig journalføring, herunder at udarbejde og implementere en tilstrækkelig instruks herfor, fra den 3. december 2020.
  3. at udarbejde og implementere tilstrækkelige instrukser for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, og for samarbejdet med behandlingsansvarlige læger, fra den 3. december 2020.

Påbuddet kan ophæves, når Styrelsen for Patientsikkerhed ved et nyt tilsynsbesøg har konstateret, at påbuddet er efterlevet.

Manglende efterlevelse af påbuddet straffes med bøde, jf. Sundhedslovens § 272, stk. 1., medmindre højere straf er fastsat i anden lovgivning.

Begrundelse for påbuddet

Styrelsen for Patientsikkerhed gennemførte den 23. juni 2020 et varslet planlagt tilsyn på Socialpædagogisk Center Næstved, Næstved Kommune. Baggrunden for tilsynet var en bekymringshenvendelse fra en praktiserende læge vedrørende håndtering af medicin.

Styrelsen har ved afgørelsen benyttet de oplysninger, der fremkom ved tilsynet, og som er anført i tilsynsrapporten, herunder journaldokumentation og medicingennemgang for to patienter.

Ved tilsynet blev styrelsen opmærksom på, at journalføringen var mangelfuld, at der var problemer med medicinhåndteringen, at der manglede tilstrækkelige instrukser for flere forhold, og at der ikke konsekvent blev sikret dokumentation af informeret samtykke til behandling.

Medicinhåndtering

Ved tilsynsbesøget konstaterede styrelsen, at der i en ud af to stikprøver ikke var overensstemmelse mellem handelsnavnet på medicinlisten og det præparat, der lå i doseringsæsken.

Styrelsen konstaterede desuden, at der i et tilfælde var blevet seponeret et mildt smertestillende præparat, men der forelå ingen korrespondance med den behandlingsansvarlige læge herom.

Styrelsen konstaterede hertil, at der ikke var en procedure for daglig opdatering af patienternes medicinlister fra FMK.

Styrelsen konstaterede videre ved tilsynsbesøget, at der var ophældt pn-medicin, som ikke var mærket med korrekt udløbsdato, ligesom det var ophældt i dagsdoseringsæsker mærket med ugedag og lagt i æsken på vilkårlige tidspunkter. Videre var der ophældt pn-medicin til 14 dage ad gangen uden konkret stillingtagen til patientens behov herfor.

Styrelsen konstaterede endelig i en anden stikprøve, at en patient ikke havde fået korrekt medicin (antidepressivt præparat), idet oplysninger om øgning af dosis var hentet fra FMK til det lokale medicinskema, men antallet af tabletter i doseringsæsken stemte ikke med det ordinerede, hvorfor patienten i tre dage ikke havde fået den korrekte medicin.

Det var styrelsens opfattelse, at det udgjorde en væsentlig risiko for fejlmedicinering, hvis medicinlisten ikke var opdateret, hvis ordinationer ikke blev fulgt, samt hvis oplysninger på doseringsæskerne ikke stemte overens med ordinationen og/eller angivelsen på medicinlisten.

Styrelsen konstaterede desuden, at der var en lokal instruks for medicinhåndtering, ligesom der forelå en overordnet kommunal instruks for medicinhåndtering. Sidstnævnte levede dog ikke op til styrelsens anbefalinger for dosispakning af medicin og de formelle krav for denne var heller ikke opfyldt. På baggrund af ovennævnte fund og interview med personalet var det styrelsens opfattelse, at den lokale instruks ikke var tilstrækkeligt implementeret.

Det var på den baggrund styrelsens vurdering, at den manglende efterlevelse af vejledningen om ordination og håndtering af lægemidler og Styrelsen for Patientsikkerheds pjece ”Korrekt håndtering af medicin”, 2019, udgjorde en væsentlig patientsikkerhedsrisiko, da reglerne skal sikre, at medicinhåndtering sker på forsvarlig vis.

Styrelsen lagde vægt på, at fejl og mangler i medicinhåndteringen generelt rummer en alvorlig fare for patientsikkerheden, herunder risiko for fejlmedicinering eller mangelfuld medicinering.

Det var derfor styrelsens vurdering, at utilstrækkelig implementering af en fyldestgørende instruks for medicinhåndtering, der var relevant i forhold til de lokale forhold, rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, da der dermed ikke blev sikret en ensartet og patientsikker medicinhåndtering. Instrukser har til formål at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Der henvises herved til nedenstående afsnit om instrukser.

Journalføring

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at der generelt ikke blev ført systematisk eller overskuelig sundhedsfaglig dokumentation, og der manglede henvisninger til diverse beskrivelser, som lå i den pædagogiske del af journalen. Personalet kunne videre ikke mundtligt redegøre for den sundhedsfaglige dokumentation, idet der var uklarhed om, hvor de forskellige faglige oplysninger kunne findes i journalen.

Styrelsen konstaterede ved gennemgang, at der i to ud af to stikprøver manglede en samlet og overskuelig oversigt over patienternes sygdomme, funktionsnedsættelser og aftaler med behandlingsansvarlige læger. Disse oplysninger kunne findes forskellige steder i journalerne, men der var ingen systematik i måden, hvorpå det blev dokumenteret. Videre var det i to ud af to stikprøver ikke muligt at identificere relevant dokumentation vedrørende den aktuelle pleje, behandling, opfølgning og evaluering.

Styrelsen konstaterede desuden, at de sygeplejefaglige områder var identificerede, men der var ikke i relevant omfang udarbejdet handleplaner med anvisning af, hvordan sygeplejen skulle udføres, herunder hvilke observationer, der skulle foretages og på hvilken måde opfølgningen skulle foregå, ligesom der ikke forelå en evaluering af den udførte sygepleje. Der manglede fx beskrivelser af en patients pleje, hvor der efter en lægekonsultation blev påbegyndt behandling med et antidepressivt præparat og siden en konsultation, hvor dosis skulle øges. Et andet eksempel var, at der manglede beskrivelser af pleje og observationer i forbindelse med sygeplejen til en patient med stomi.

Det var styrelsens opfattelse, at en systematisk og fyldestgørende journalføring er nødvendig for at sikre kontinuitet i pleje og behandling af patienten, og for at sikre den interne kommunikation på behandlingsstedet og kommunikation med samarbejdspartnere. Journalen skal kunne give et overblik over patientens tilstand, så personalet har mulighed for at foretage hurtig og relevant håndtering i en eventuel akut situation.

Styrelsen konstaterede videre, at patientens evne til at give et informeret samtykke var vurderet og beskrevet i de to stikprøver, men der var ikke dokumenteret et konkret og aktuelt samtykke i forbindelse med opstart af behandling eller kontakt til behandlingsansvarlig læge.

Det var styrelsens opfattelse, at den utilstrækkelige journalføring af indhentelse af informeret samtykke udgjorde en risiko for patientsikkerheden, da grundlaget for behandlingen så ikke var klart, og det derved ikke var sikret, at behandlingen skete med respekt for patientens selvbestemmelsesret.

Styrelsen konstaterede videre, at der forelå en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men den var ikke handlingsanvisende i forhold til at skabe sammenhæng i den sundhedsfaglige dokumentation.

Det var således styrelsens opfattelse, at de beskrevne grundlæggende og gennemgående mangler i form af ikke fyldestgørende og systematisk journalføring rummede en betydelig fare for patientsikkerheden både med hensyn til sikring af kontinuitet og kvalitet i pleje og behandling af den enkelte patient.

Styrelsen lagde hertil vægt på, at der ikke var en tilstrækkelig instruks for den sundhedsfaglige dokumentation.

Der henvises herved til nedenstående afsnit om instrukser.

Instrukser

Styrelsen konstaterede ved tilsynsbesøget, at flere sundhedsfaglige instrukser ikke var udarbejdet eller ikke implementeret i det daglige arbejde. Der forelå en instruks for personalets kompetencer, ansvars- og opgavefordeling, men den var ikke fyldestgørende, idet den kun omhandlede opgaver vedrørende medicinhåndtering og ikke øvrige sundhedsfaglige opgaver. Endvidere forelå der en instruks for samarbejde med de behandlingsansvarlige læger, men den var ikke implementeret i det daglige arbejde.

Der var også en instruks for den sundhedsfaglige dokumentation, men den var ikke tilstrækkelig konkret og fyldestgørende, og den var således ikke anvisende for personalet.

Der forelå desuden både en lokal og en overordnet kommunal instruks om medicinhåndtering. Den overordnede kommunale instruks overholdt ikke de formelle krav til instrukser, og det fremgik af instruksen, at kommunen ikke fulgte styrelsens anbefaling om ikke at åbne og fjerne tabletter i dosispakninger. Den lokale medicininstruks var ikke implementeret på behandlingsstedet. Se i øvrigt ovenfor under henholdsvis ”Medicinhåndtering” og ”Journalføring” herom.

Det var styrelsens opfattelse, at fraværet eller utilstrækkelig implementering af de ovenfor nævnte sundhedsfaglige instrukser rummede en betydelig risiko for patientsikkerheden, idet instrukserne har til formål at sikre en ensartet og sikker patientbehandling samt at forebygge tvivlssituationer hos personalet i forhold til behandling, hvor undladelse eller forkert udførelse umiddelbart kan medføre alvorlig risiko for patienten.

Samlet vurdering

Det var Styrelsen for Patientsikkerheds vurdering, at fejlene og manglerne i relation til medicinhåndtering, journalføring samt instrukser samlet set udgjorde større problemer af betydning for patientsikkerheden.